Острый бронхит обычно возникает вскоре после перенесенного острого респираторного заболевания (ОРВИ). Сначала у больного наблюдаются симптомы, характерные для ОРВИ, затем через 3-4 дня появляется кашель. Причем нередко он бывает приступообразным, мучительным, сухим. Чуть позже сухой кашель сменяется кашлем с отделением слизисто-гнойной мокроты. При переходе воспаления на гортань кашель становится лающим, появляется осиплость голоса.

После мучительного откашливания возникает ощущение саднения в груди. Температура тела, как правило, нормальная или умеренно повышенная в течение 2-3 дней. При осложнении острого бронхита пневмонией возникает озноб и лихорадка, а температура поднимается до 39° и выше. При присоединении к вирусному бронхиту бактериальной флоры течение болезни изменяется: длительно сохраняется высокая температура, наблюдается лихорадка, кашель с мокротой, в которой могут быть прожилки крови. Но подобное тяжелое течение острого бронхита встречается редко, как правило у очень молодых или, напротив, очень старых людей. Острая форма течения болезни может проявиться у ослабленных больных. Длительность острого бронхита – 7-14 дней.

При лечении применяется ацетилсалициловая кислота (аспирин), аскорбиновая кислота, витамин А (ретинол). Оксолиновая мазь, которая является хорошим противовирусным средством, применяется в самом начале заболевания. Если же болезнь зашла далеко, то используются антибиотики: тетрациклин, олеандомицин, а также сульфаниламидные препараты – бисеп-тол, сульфадимезин, сульдиметоксин.

Помимо этих лекарственных препаратов, в обязательном порядке больным назначаются отхаркивающие средства, преимущественно растительного происхождения. Это корень алтея, трава багульника, плоды аниса, корневище девясила, трава душицы, листья мать-и-мачехи и подорожника, корень солодки, сосновые почки, трава термопсиса, фиалки, чабреца. Кроме них, можно применять специальные грудные сборы.

Тем, кто не переносит травы или не может пользоваться ими из-за аллергических реакций, назначаются препараты мукалтин, бромгексин, бисолвон, брон-холитин.

Помимо этого, очень важна домашняя физиотерапия: горчичники на область груди и спины, круговые банки, парафиновые или грязевые аппликации. При тяжелом протекании болезни используются эритромицин, ампициллин, бисептол-480.

После прохождения острой стадии заболевания назначается лечебный массаж 3-4 раза в неделю. По мере выздоровления массаж применяется 1-2 раза в неделю (профилактический или общеоздоровительный).

Острая пневмония

Острая пневмония – это воспаление легочной ткани, преимущественно бактериальной природы.

В ряде случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья, с повышения температуры тела до 39-40°, озноба, болей в грудной клетке, кашля, первоначально сухого, затем с мокротой, иногда с кровохарканьем. Это крупозная пневмония.

Клиника очаговой пневмонии: повышение температуры, озноб, кашель. Но начинается она не столь внезапно, как крупозная пневмония. Обычно за несколько дней до этого появляются признаки ОРВИ или гриппа: насморк, кашель, недомогание, ломота во всем теле, небольшая температура. Для второй волны заболевания свойственны повышенная температура, усиление кашля, появление слабости, потливости.

В некоторых случаях для воспаления легких характерна несколько стертая картина протекания болезни. Под маской ОРВИ может скрываться пневмония. Ее признаки: невысокая температура, слабость, недомогание, умеренный кашель.

Во всех случаях следует обратиться к врачу, так как только после прослушивания больного, рентгенологического обследования и анализа крови можно диагностировать острую пневмонию и подобрать средство для лечения.

При всех видах острой пневмонии необходимо использовать антибиотики, которые лучше вводить путем инъекций несколько раз в день. Кроме этого, используют отхаркивающие средства, бронхорасширяющие препараты, способствующие отделению мокроты, а также физиотерапевтические методы.

После выздоровления необходимо в течение месяца принимать поливитамины. Это связано с тем, что во время болезни при лечении антибиотиками гибнет множество полезных микроорганизмов, которые вырабатывают витамины группы В.

При заболевании пневмонией особое внимание уделяется рациону больного. Лечебное питание, назначаемое в комплексе с фармакотерапией, обычно способствует угасанию воспалительного процесса, снижает интоксикацию организма, щадит органы сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта. При назначении рациона учитывается состояние больного и стадия болезни. После выздоровления можно применить комплекс очищающих диет (о них будет сказано ниже).

После того как острая фаза болезни миновала, назначается лечебный массаж и физкультура. На стадии выздоровления их следует применять обязательно, чтобы организм мог вернуться к нормальному функционированию. Рекомендуется ежедневно заниматься дыхательной гимнастикой, делать упражнения, способствующие увеличению подвижности грудной клетки и улучшению дыхания. Такие упражнения помогают растяжению возможных спаек после пневмонии, укреплению дыхательных мышц и мышц брюшного пресса. Подобная гимнастика рекомендуется всем, но особенно она важна для лиц пожилого возраста, так как в легких может произойти застаивание жидкости, а это, в свою очередь, ухудшает дыхание и может послужить причиной рецидива болезни.

Именно для удаления застойных явлений в легких применяется лечебный массаж. Отказываться от него не стоит, даже если кажется, что организм справится с болезнью и без него. Массаж поможет скорейшему выздоровлению, а также укрепит организм в целом.

В период выздоровления необходимо как можно больше бывать на свежем воздухе. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение пневмонии в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению. Это происходит через 3-4 недели после начала заболевания. После выздоровления особое внимание нужно уделять профилактическим мероприятиям, чтобы предотвратить повторное заболевание. В случае осложненного течения пневмонии больному необходимо в течение 6-12 месяцев находиться под наблюдением врача, периодически проходить контрольные рентгенологические исследования легких, а также делать анализ крови.

Хронический бронхит

Хронический бронхит – это заболевание, при котором хронически протекающие воспалительные процессы сопровождаются кашлем с мокротой. Прежде чем поставить диагноз, больной наблюдается у врача примерно в течение 3 лет.

В настоящее время лечение хронического бронхита представляет собой важнейшую медицинскую проблему, так как уровень заболеваемости (к сожалению, и смертность) повышается с каждым годом.

По мнению врачей, одной из главных причин возникновения заболевания является курение (у 82% больных). Из других причин, вызывающих бронхит, отмечают загрязнение воздуха и профессиональные факторы.

Загрязнение воздуха объясняется главным образом поступлением в атмосферу отходов современного производства, выхлопных газов; обычно в качестве показателей загрязненности воздуха определяют концентрации SО2, NО2 и дыма.

Из профессиональных факторов наибольшее значение имеет запыленность производственных помещений органической (хлопковая, мучная) и неорганической (угольная, кварцевая, цементная и др.) пылью, токсическими парами и газами (аммиак, хлор, кислоты, сернистый ангидрид, окись углерода, озон, фосген и т. д.). Неблагоприятно воздействуют также высокая температура воздуха в горячих цехах, сквозняки, низкие температуры и другие особенности микроклимата на производстве. Большое значение при возникновении хронического бронхита имеют вирусные и бактериальные инфекции.

Какое воздействие имеют на бронхи перечисленные патологические факторы? Площадь поверхности легких составляет 500 м2. За сутки через легкие проходит 9000 л воздуха (рис. 1). Устойчивость против постоянных внешних факторов (частицы пыли, микробы, токсические вещества) обеспечивается сложным механизмом защиты, который при хроническом бронхите вследствие воздействия постоянных раздражителей истощается и перестает функционировать. В результате в бронхах скапливается густая вязкая слизь, которая закупоривает мелкие бронхи и мешает прохождению воздуха к крупным бронхам (рис. 2). Застой в бронхах и проникновение инфекции вызывают воспалительный процесс. Носителями инфекции могут быть бактерии, которые ранее прекрасно сосуществовали с «хозяином», не вызывая патологических процессов. При ослаблении защитных функций организма они начинают вести себя агрессивно. Постоянно повторяющийся воспалительный процесс приводит к нарушению структуры бронхов: они уплотняются, деформируются, просвет суживается, функции защиты еще более ослабевают. В результате сокращается поступление в легкие кислорода, необходимого для всех тканей. Организм начинает испытывать кислородное голодание, возникает дыхательная, а затем и сердечная недостаточность.

Клиническими проявлениями хронического бронхита является почти постоянный или повторяющийся кашель с мокротой. В начале заболевания кашель обычно возникает по утрам и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в теплые и сухие летние дни может полностью прекратиться.

Со временем появляются приступы надсадного кашля, а это уже признак запущенного заболевания. Несмотря на неприятные ощущения, вызываемые таким кашлем, больные нередко продолжительное время не обращаются к врачу. Позднее появляется одышка, которая вначале возникает при физических нагрузках или обострении хронического бронхита, а затем и в состоянии покоя. Это признак дыхательной недостаточности. По мере дальнейшего течения хронического бронхита развивается сердечная недостаточность. Появляется учащенное сердцебиение, отеки, увеличение печени, снижение диуреза.

При обострении болезни кашель усиливается, увеличивается количество выделяемой мокроты (нередко гнойной), иногда появляется кровохарканье, может повыситься температура, человек чувствует слабость во всем теле, недомогание. Следует отметить, что обычный кашель по утрам у курильщиков не что иное, как признак хронического бронхита.

Лечение хронического бронхита очень непростая задача, которая почти неразрешима, если не устранить патологических причин, и главным образом курение. При обострении болезни назначаются антибиотики: ампициллин, тетрациклин, метациклин, доксициклин. Используются сульфаниламиды: сульфадиметок-син, сульфапиридазин, бисептол-480.

Антибактериальное лечение зависит от вида возбудителя, который определяется после исследования мокроты. Больным хроническим бронхитом назначаются отхаркивающие средства и лекарства, расширяющие бронхи, – бронхолитики: эуфиллин, ингаляторы атровент, сальбутамол, беротек и др. Они способствуют отхаркиванию, сокращают дефицит кислорода в легких.

Как правило, больным с хроническим бронхитом в стационарах с помощью специальных устройств проводится кислородотерапия. Рекомендуется совершать ежедневные прогулки, лучше загородные, и регулярно проветривать помещение.

Появление у больных хроническим бронхитом дыхательной недостаточности – одышки – требует применения периферических вазодилататоров: нитросорбида, празозина и др., а также антагонистов кальция: нифедипина, коринфара, которые улучшают кровоснабжение легких, снижают повышенное при хроническом бронхите легочное сосудистое сопротивление. Если появились признаки сердечной недостаточности (отеки, увеличение печени, сердцебиение) следует использовать мочегонные препараты – такие, как верошпирон и др., сердечные гликозиды. Не следует забывать о том, что применять мочегонные вещества следует очень осторожно.

У всех больных хроническим бронхитом снижен иммунитет, поэтому рекомендуется провести курс лечения иммуностимуляторами. Под наблюдением врача (в стационаре) применяется Т-активин, вамизол, декарис. В домашних условиях можно принимать пантокрин, элеутерококк, настойку лимонника, корень женьшеня, пентоксил, алоэ. Курс лечения составляет 3-4 недели.

Обязательными составными элементами лечения хронического бронхита являются лечебная физкультура и массаж. Особое внимание уделяется грудному массажу, причем очень важным приемом является вибрация, которая улучшает бронхиальный дренаж.

Большое значение для больных хроническим бронхитом имеет сбалансированное питание. Следует учитывать, что при хроническом бронхите могут быть большие потери белка (во время отхождения мокроты). Иногда нарушается всасывание белка в кишечнике из-за кислородного голодания организма, поэтому пища такого больного должна содержать достаточное количество белка. Потребление углеводов следует ограничить, так как при их обмене образуется углекислый газ, количество которого при хроническом бронхите и без того повышено из-за нарушения газообмена. Пища больного должна быть богата витаминами. Целесообразно использовать сырые овощи и фрукты, соки, пивные дрожжи. При появлении признаков сердечной недостаточности нужно ограничить потребление соли и жидкости, увеличить долю продуктов, содержащих калий.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – заболевание, которое сопровождается приступами удушья, возникающими в результате спазма, отека и повышенного образования мокроты в бронхах. Причиной бронхиальной астмы могут быть аллергические и неаллергические факторы. Бронхиальная астма у одного из родителей удваивает риск заболевания ребенка, астма же у обоих родителей увеличивает возможность заболевания в 5 раз.

Чаще всего бронхиальная астма возникает вследствие развития аллергии. Известно, что аллергия – это извращенная реакция организма на какое-либо вещество. Такими веществами-аллергенами могут быть пищевые продукты, лекарства, запахи, пыль и т. д. При контакте с аллергеном у больного бронхиальной астмой в организме вырабатываются различные биологически активные вещества, которые вызывают спазм, воспалительный отек бронхов и повышенное образование густой вязкой слизи. Особенно активны при аллергических реакциях так называемые тучные клетки. Свое название они получили из-за того, что обильно выделяют физиологически активные вещества и участвуют в процессе воспаления. К таким веществам относятся гистамины, серотонины, простагландины, лейкотриены и т. д. Нередко бронхиальная астма возникает у больных под воздействием бытовых аллергенов: домашней пыли, шерсти животных, перьев птиц, корма для рыбок, испражнений насекомых (тараканов, клопов).

В последние годы установлено, что аллергенность домашней пыли в значительной мере определяется наличием в ней клещей (сейчас их известно более 30 видов). В 1 г пыли может содержаться несколько тысяч насекомых. Клещи распространены повсеместно за исключением районов с арктическим и горным климатом. Наибольшее скопление клещей наблюдается в матрацах, подушках, одеялах, мягкой мебели, коврах, постельном белье.

Аллергены находятся не только в жилищах, они широко распространены в окружающей среде. Это пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых и другие компоненты воздушной среды. Чаще всего аллергические реакции вызывают следующие пыльцевые растения: тимофеевка луговая, одуванчик, маргаритка, крапива, подорожник, амброзия, полынь, щавель, люпин, мак, тюльпан, шиповник, бузина, сирень, лесной орех (лещина), береза, дуб, ясень, тополь, ива, сосна, ольха, каштан и др.

Значение пищевой аллергии при бронхиальной астме раньше недооценивалось, хотя она, как установлено специалистами в последние годы, воздействует почти на половину больных.

Профессиональная астма может развиваться у работников сельского хозяйства, пищевой, деревообрабатывающей, химической, текстильной, косметической промышленности и у парикмахеров.

Аллергенами могут быть практически любые лекарства. Лекарственная непереносимость (кожные сыпи, прыщи, зуд, экзема) встречаются у многих больных бронхиальной астмой. Однако астмогенное медикаментозное действие наблюдается сравнительно редко. Обычно лекарства являются причиной бронхиальной астмы у лиц, имеющих постоянный, связанный с профессией контакт с ними.

Часто при бронхиальной астме аллергеном является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Многие больные, чувствительные к ацетилсалициловой кислоте, реагируют также на тетрациклин и соли бензойной кислоты, используемые в пищевой промышленности. Поэтому следует исключить из употребления пищевые продукты, содержащие салициты. Это яблоки, абрикосы, грейпфруты, виноград, лимоны, дыни, персики, апельсины, сливы, вишня, ежевика, малина, земляника, крыжовник, черная смородина, огурцы, перец, помидоры, картофель. Не следует употреблять мятные конфеты, напитки из корнеплодов, мороженое, содовую воду, кондитерские изделия. Таким больным противопоказаны теофедрин, индометацин и другие лекарства этой группы.

Бронхиальная астма, развивающаяся после контакта с вышеназванными аллергенами, получила название атонической. Этим термином в 1923 году была названа «странная» болезнь, возникающая под воздействием широко распространенных и безвредных для большинства людей веществ.

У части же больных приступы возникают в связи с инфекцией – острым респираторным заболеванием, острым бронхитом, пневмонией. Такую бронхиальную астму относят к инфекционной. В ряде случаев бронхиальная астма развивается после стрессов, при эндокринных изменениях (при беременности или в климактерический период), на фоне других заболеваний (узелковый периартериит и др.), при физических нагрузках.

Бронхиальная астма имеет довольно яркие клинические проявления. Это приступы затрудненного дыхания, удушье, возникающее из-за спазма, отека и избыточного образования слизи в бронхах. Болезненные проявления в бронхах препятствуют нормальной вентиляции, причем в большей степени затруднен выдох, так как именно при выдохе бронхи подвергаются дополнительному сдавливанию за счет повышения внутригрудного давления. Однако субъективно больной может ощущать затруднение как выдоха, так и вдоха.

В развитии приступа иногда выделяют три этапа: предвестники, период удушья, разрешение приступа. В начальный период может появиться аллергический насморк, зуд век, сухой кашель, затем развивается одышка, нередко сопровождающаяся глухими хрипами, свистящим дыханием, которые слышатся даже на расстоянии. Больной обычно находится в состоянии беспокойства и возбуждения, вынужден принимать сидячее положение с наклоном туловища вперед, с упором на руки. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Заканчивается приступ отхождением густой вязкой мокроты.

При обострении бронхиальной астмы подобные приступы неоднократно повторяются. Наиболее частое и опасное осложнение бронхиальной астмы – астматический статус, угрожающий жизни больного и требующий экстренной интенсивной терапии. Астматический статус – это тяжелый приступ бронхиальной астмы, который не удается снять обычными лекарственными препаратами (бронхорасширяющие средства, эуфиллин). Он характеризуется тяжелой дыхательной недостаточностью, прогрессирующими нарушениями газообмена, кислотно-щелочного состояния крови.

Астматический статус возникает или при внезапном повторном контакте с аллергеном, к которому у больного уже имелась повышенная чувствительность, или на фоне обострения бронхиальной астмы. Определенную роль играет бесконтрольное использование лекарств (как правило, ингаляторов), неоправданное снижение дозы или отмена гормональных средств.

Прогноз при бронхиальной астме бывает различным. Примерно у 1/3 больных, особенно у детей до 16 лет, приступы могут прекратиться сами по себе; у второй трети наблюдаются периодические нетяжелые обострения; у последней – тяжелое течение болезни с частыми обострениями, развитием дыхательной недостаточности, возникновением хронического бронхита. В значительной мере этот прогноз зависит от правильности лечения больного.

Больному с бронхиальной астмой необходимо знать причины возникновения приступов, найти свои аллергены и по возможности исключить или ограничить контакт с ними. Помещение, где находится больной, нужно ежедневно убирать с помощью пылесоса.

Не следует обзаводиться плюшевыми игрушками, пуховыми подушками, ватными одеялами. Матрац необходимо покрыть непроницаемым пластиком. Влажную уборку проводить не реже 1 раза в неделю. Необходимо избегать в квартире захламленности, книги поместить на застекленные полки, регулярно менять белье, мыть обои. Следует помнить о том, что повышенная влажность в помещении создает благоприятные условия для развития клещей и грибка. Поэтому использование комнатных увлажнителей нежелательно. Иногда необходимо сменить место проживания и переехать в район или город с более сухим теплым климатом и хотя бы не жить в низине или вблизи водоема.

При профессиональной бронхиальной астме следует перейти на другую работу. Лицам с повышенной чувствительностью к пыльце растений в период их опыления не рекомендуется бывать в лесу. Наибольшая концентрация пыльцы в воздухе приходится на сухую ветреную погоду, дневное и вечернее время. Чтобы уменьшить содержание пыльцы в воздухе, в помещениях используются фильтры и кондиционеры.

Для выявления аллергенов существует метод кожных проб. Больному вводятся разнообразные аллергены, и проверяется чувствительность к ним. Эти пробы выполняются только в специальных аллергологических центрах. Пробы берутся обязательно в то время, когда болезнь не обострена. В дальнейшем можно проводить лечение, способствующее снижению извращенной реакции на конкретный аллерген.

Один из основных методов лечения бронхиальной астмы – диетотерапия. Она позволяет в большинстве случаев снизить повышенную расположенность больного к аллергическим реакциям на пищевые продукты, способные провоцировать обострение заболевания.

Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы, помимо диетотерапии, включает рефлексотерапию, физиотерапию, лечение в соляных шахтах, гипноз, лечебное голодание, фитотерапию, санаторное лечение. Последнее лучше проводить в местных санаториях, где чаще всего не возникает трудностей с акклиматизацией для больных бронхиальной астмой.

Фитотерапия в последнее время привлекает все больше внимания, так как содержание в дикорастущих травах значительного количества макро– и микроэлементов, аминокислот и ферментов оказывает мощное воздействие на все физиологические процессы организма.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы складывается из двух этапов: лечение обострения и ремиссии болезни. При обострении целесообразна госпитализация больного. В этот период обычно используются ингаляторы с бронхорасширяющими лекарствами: беротек (фенотерол), сальбутамол (вентолин, альбуте-рол), алупент, астмопент, новодрин, эустиран, беродуал. Эти лекарства стабилизируют оболочку тучной клетки, препятствуют выделению веществ, участвующих в аллергической реакции, а значит, уменьшают спазм и отек бронхов.

Следует помнить, что передозировка указанных средств опасна, так как может привести к ухудшению состояния больного – к развитию астматического статуса. При применении данных препаратов могут появиться сердцебиение, головокружение, слабость, гиперемия лица. У пожилых больных, особенно с заболеваниями сердца, нередко возникает аритмия, могут участиться приступы стенокардии, развиться гипокалиемия, поэтому прием этих препаратов нежелателен.

Ко второй группе лекарств, используемых при обострении бронхиальной астмы, является эуфиллин, теофидрин. Они вводятся внутривенно струйно, капельно или принимаются в виде таблеток. Эти лекарства также блокируют аллергические реакции в бронхах. Для отхода мокроты обязательно нужно использовать отхаркивающие средства.

Если обострение бронхиальной астмы связано с инфекцией, назначают антибиотики, но только по совету врача, так как почти все являются потенциальными аллергенами. При бронхиальной астме нужно выявить и ликвидировать все очаги инфекций, особенно в носоглотке (риниты, синуситы), а также кариес зубов.

При обострении бронхиальной астмы в период между приступами проводят лечение инталом. При неэффективности интала (следует помнить, что эффект от препарата проявляется не сразу, а через 3-4 дня) прибегают к кетотифену или задитену, которые, как и ин-тал, блокируют тучную клетку, но несколько иным путем. Оба препарата можно сочетать с инталом.

Если же указанными способами обострение бронхиальной астмы не снимается, применяют гормональные препараты, оказывающие выраженное противоаллергическое и противовоспалительное действие. Назначить и отменить эти лекарства может только врач. После достижения эффекта прием препарата прекращается.

Принимая гормоны, следует ограничить потребление сахара, есть больше богатых калием продуктов, а при задержке жидкости в организме прибегать к мочегонным. Гормоны лучше использовать в соответствии с ритмом их выработки организмом в два приема: утром и днем. Не следует впадать в другую крайность и самостоятельно снижать или повышать дозу гормона. В таком случае повышается риск развития осложнений: повышения артериального давления, ожирения, язвы желудка, сахарного диабета, аритмии, психических расстройств.

Для лечения бронхиальной астмы выпускаются гормональные ингаляторы – бекотид, бекламет, а также преднизолон, дексаметазон и другие гормональные средства в виде внутривенных вливаний и таблеток.

Астматический статус лечится только в стационаре. Нетяжелый приступ бронхиальной астмы больные обычно купируют (устраняют) сами, используя ингаляторы, эуфиллин, иногда теофедрин. Следует помнить, что теофедрин противопоказан при аспириновой бронхиальной астме.

Можно попробовать и немедикаментозные способы: вдыхание теплого увлажненного воздуха, дыхание с задержкой на вдохе, горячие ножные ванны, рефлексотерапию или иглорефлексотерапию, точечный и вибрирующий массаж.

Но не следует забывать об обычном массаже, который следует применять в периоды между приступами, при ремиссии или в случае полного выздоровления.

Плеврит (воспаление плевры), как правило, возникает в результате осложнения воспаления легких, например пневмонии, при запущенности заболевания, или если оно не вылечено до конца.

Плеврит различают двух видов – сухой и выпотный (экссудативный). При выпотном плеврите в плевральной полости наблюдается жидкость, при сухом она отсутствует.

Заболевание не следует запускать, так как оно имеет различные тяжелые осложнения.

Эмфизема легких

Эмфизема легких возникает из-за расширения легочных альвеол. Данное заболевание подразделяется на диффузное и ограниченное. В первом случае эмфизема распространяется на все легкие, а во втором – только на отдельные их фрагменты. Помимо этого, эмфизема легких бывает острой или хронической.

Данное заболевание является очень серьезным, так как поражает все органы дыхания. Это, в свою очередь, часто приводит к общей неподвижности грудной клетки.

Легочная дистония

Легочная дистония – это отклонения в нормальной работе легких. При заболевании у больного постоянно наблюдается одышка, он чувствует сжатие в груди. Это вызвано неправильным распределением крови в малом круге кровообращения. Поэтому при лечении данного заболевания большое внимание уделяется правильной работе сердца. Лечебный массаж направлен на то, чтобы стимулировать кровообращение в легочной зоне.

Для лечения всех приведенных выше заболеваний используется массаж. Далее рассматриваются приемы, которыми можно пользоваться при массировании.

Отличать и ставить диагноз должен врач. При приступах кашля, затруднении дыхания (особенно у детей!) необходимо срочно вызвать неотложку.

Симптомы бронхиальной астмы:

Бронхиальная астма нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся аспираторной одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильное выделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель т п.). Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. В дыхании принимают участив мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стопки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, выслушивается множество сухих хрипов. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой мокроты. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние - один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Пневмония - это воспаление легких.

Пневмония может развиться на фоне переохлаждения, ОРЗ, ОРВИ, пищевого отравления, травмы, перелома.

По этиологии острые пневмонии подразделяются на:
бактериальные,

аллергические; в том числе при лекарственных аллергиях;

пневмонии, возникающие при инвазии гельминтов;

пневмонии, обусловленные действием физических и химических факторов (в основном - термических, например пневмония при ожоговой болезни, и токсических, например пневмония, развивающаяся при вдыхании паров бензина, керосина и боевых отравляющих веществ).

При всех этих видах пневмоний, как правило, отмечается присоединение бактериальной инфекции. Общепризнанным является тот факт, что особенности течения острой пневмонии зависят от возбудителя.

У пневмонии различной этимологии могут быть совершенно разные симптомы.

Внезапный подъем температуры до 40 градусов, сопровождающийся сначала сухим кашлем, чрезвычайно плохим самочувствием, одышкой (то есть любая физическая нагрузка, даже минимальная, вызывает учащенное тяжелое дыхание). При этом могут быть боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Боль может отдавать в живот или просто может болеть только живот. При глубоком вдохе возможен приступ кашля. Иногда бывает покраснение одной щеки (с той стороны, где отмечается боль). Все это соответствует так называемой крупозной пневмонии, при которой воспаление охватывает большую часть легкого. Не все из описанных симптомов присутствуют обязательно, но температура, кашель и резкая слабость встречаются практически постоянно.

Болезнь начинается как обычная ОРВИ: насморк, кашель, температура. Через некоторое время температура падает, а потом вновь повышается и уже не снижается. Это тоже вариант течения пневмонии.

Температура не поднимается выше 38 градусов, но держится почти постоянно на этом уровне, сопровождается кашлем, слабостью. Это тоже может быть пневмонией.

У детей критериями, которые должны насторожить в отношении возможного наличия воспаления легких, являются следующие: продолжительность температуры выше 38 градусов в течение трех и более дней; одышка (учащенное дыхание); резкая вялость, сонливость.

Окончательный диагноз можно поставить только на основании рентгена грудной клетки.

Бронхиальная пневмония - причины, симптомы и лечение

Бронхиальная пневмония - это один из видов воспаления легких. Вредоносные бактерии и вирусы вместе с вдыхаемым воздухом проникают в легкие и поражают самые мелкие ветви бронхиального дерева.

Что вызывает бронхопневмонию

Бронхиальную пневмонию могут вызвать множество вирусов и бактерий. В большинстве случаев, воспаление является следствием инфекции верхних дыхательных путей. Например, бронхит или ОРВИ могут приводить к развитию болезни. Наиболее распространенные возбудители - такие бактерии, как стрептококк, пневмококк, а также множество вирусов.

Пневмония также может быть следствием попадания пищи в дыхательные пути, сдавления легких опухолью, вдыхания ядовитых газов, послеоперационным осложнением.

Кто подвержен риску заболеть

Воспалением легких может болеть абсолютно любой человек. Но существуют группы людей, особенно уязвимых к этой болезни.

К группам повышенного риска относят:

• Новорожденных и детей до 3 лет;
• Детей с врожденными заболеваниями дыхательной системы;
• Детей с врожденными или наследственными дефектами иммунной системы (иммунодефициты);
• Пожилых старше 65 лет;
• Людей, уже имеющих заболевания легких (например, астма и бронхит);
• ВИЧ-инфицированных;
• Страдающих заболеваниями сердца и сахарным диабетом;
• Курильщиков.

Каковы признаки поражения

Основными признаками болезни являются:

1. Лихорадка. Повышение температуры тела до 37,5 - 39 градусов в течение 1-3 дней. Сопровождается выраженой слабостью, снижением аппетита или полным отказом от пищи, потливостью и ознобом, бессонницей, болью в икроножных мышцах. Лихорадка является проявлением борьбы организма с воспалением. Поэтому при температуре до 37.5-38С не рекомендуют принимать жаропонижающие препараты.
2. Кашель. В начале болезни сухой, частый, надсадный. По мере прогрессирования пневмонии появляется мокрота. Мокрота имеет характерный зеленовато-желтый цвет, иногда с прожилками крови.
3. Одышка. У взрослых при тяжелом течении болезни появляется чувство нехватки воздуха, частое поверхностное дыхание. Иногда одышкаа сохраняется и в состоянии покоя.
4. Боль в грудной клетке. Беспокоит при кашле или глубоком вдохе. При пневмонии боль появляется на стороне пораженного легкого, чаще колющая или тянущая, проходит после кашля.

Особенности симптомов у детей

В связи с тем, что дыхательные пути детей короткие и еще не имеют защитных иммунных барьеров, воспаление иногда носит молниеносный характер. Особенно опасна бронхопневмония у новорожденных детей и грудничков.

Такие симптомы, как высокая температура тела и кашель, у детей могут быть слабовыраженными или отсутствовать. Иногда воспаление легких может развиваться при нормальной или сниженной температуре тела. На первый план выходит свистящее громкое дыхание и одышкаа.

Чтобы заподозрить пневмонию у детей, родителям следует обращать внимание на затянувшийся бронхит или ОРВИ, вялость ребенка и отсутствие аппетита, учащение дыхания, одышкау.

Какое диагностическое обследование нужно проводить

При появлении вышеуказанных симптомов необходимо обратиться к врачу. На приеме доктор проведет начальное обследование, которое включает:

1. Измерение температуры тела.
2. Выстукивание (перкуссия) легких. При помощи пальцев рук доктор проводит выстукивание над поверхностью легких (над ключицами, между лопатками, в нижних отделах грудной клетки). При наличии пневмонии характерно укорочение звука над пораженным участком.

В настоящий момент этот метод считается малоинформативным и почти не используется в диагностике пневмоний.

1. Прослушивание (аускультация) легких. Проводится при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Суть метода заключается в выслушивании в пораженной области хрипов, ослабленного дыхания, шума трения плевры. Появление данных звуковых феноменов зависит от периода болезни (начало, разгар, выздоровление) и не всегда может выслушиваться.

На основании жалоб, характерных симптомов и обследования можно установить диагноз пневмонии.

Для документального подтверждения заболевания необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и ряд лабораторных тестов. В особых случаях понадобится компьютерная томография, анализ мокроты, тесты на идентификацию возбудителя, бронхоскопия.

Рентгенография легких является «золотым стандартом» в диагностике пневмонии. Данный метод исследования должен выполняться дважды - при установлении диагноза и после проведенного лечения. Таким методом возможно оценить эффективность проводимого лечения и определить дальнейший прогноз.

Как лечить бронхиальную пневмонию

Лечение включает в себя мероприятия по режиму, питанию, а также назначение медицинских препаратов и физиотерапии.

В начале заболевания рекомендуют постельный режим. Обязательно проветривание и уборка помещения. При нормализации температуры тела разрешены прогулки на свежем воздухе. Возобновление закаливания с 2-3 недели после завершения пневмонии. Возобновление физических нагрузок с 6 недели выздоровления.

Ограничений в пище нет. Питание должно быть сбалансированным, с высоким содержанием белков и витаминов. Рекомендовано дробное и частое питание. Обязательным является употребление большого количества жидкости в виде теплых морсов, травяных чаев, теплой минеральной воды.

Следует начинать после нормализации температуры тела. Полезны массажи грудной клетки, ингаляции с препаратами, облегчающими дыхание и отхождение мокроты.

Используемые виды препаратов

Использование антибиотиков - основной метод лечения пневмонии. Выбор антибиотика проводится индивидуально для каждого пациента. Учитывается вид возбудителя, факторы риска, тяжесть заболевания.

Лечение предполагает назначение антибиотиков в виде таблеток или уколов (внутривенных или внутримышечных).

Также в лечении бронхопневмонии используют жаропонижающие средства, отхаркивающие, антиаллергические препараты, витамины. В некоторых случаях назначают кислород.

Терапия в детском возрасте

Лечение детей проводится только в стационаре. При необходимости ребенка могут поместить в палату интенсивной терапии.
При назначении препаратов доза рассчитывается относительно веса пациента. Если пневмония вызвана вирусами, то при тяжелом течении могут назначаться противовирусные средства.

Дети больше подвержены риску обезвоживания. Особенно высока угроза на фоне повышенной температуры тела, поэтому большое внимание уделяется поддержанию водного баланса. Иногда недостающую жидкость вводят при помощи капельниц. Чтобы предотвратить одышкау используют ингаляции с кислородом.

В настоящее время, в связи с эффективным лечением бронхитов и ОРВИ на ранних стадиях, количество детей с тяжелыми формами пневмоний встречается достаточно редко.

Последствия воспаления и профилактика

У большинства людей пневмония проходит бесследно. Остаточные проявления болезни (слабость, одышкаа при быстрой ходьбе) проходят в течение 1 месяца.

Для профилактики рецидива необходимо придерживаться простых правил:

• Регулярно мыть руки;
• Избегать курения;
• Избегать контакта с заболевшими людьми;
• Придерживаться здорового питания;
• Заниматься спортом;
• Высыпаться, регулярно отдыхать.

Может ли астма вызвать пневмонию?

Чтобы обсудить эти вопросы, мы должны сначала определить эти болезни. Астма - это состояние, при котором происходит обратимая обструкция дыхательных путей. Это часто связано с воспалением. Пневмония, напротив, является инфекцией легких, вызванной вирусами, бактериями или грибками. (Химическая пневмония также возможна).

Причины и факторы риска

Также важно различать причины и факторы риска. В отличие от причины, фактор риска увеличивает риск того, что что-то происходит, но не является причиной. Например, плавание в океане может повысить риск утопления, но это не причина утопления. Фактор риска не может вызывать заболевания, но может предрасполагать вас к развитию заболевания.

Астма как причина пневмонии

Сначала была найдена связь между лечением ХОБЛ и пневмонией.

В настоящее время обзор исследований подтвердил, что использующие ингаляционные стероиды вместе с бета-агонистами длительного действия (LABA) (ингаляционная стероидная комбинация LABA для ХОБЛ), почти в два раза чаще развивают серьезную пневмонию, а использующие только LABA, Flovent (флутиказон) ассоциируется с этими осложнениями несколько больше, чем Пульмикорт (будесонид).

Исследование, проведенное в 2017 году, показало сходный сценарий с астмой. Люди, которые лечились ингаляционными стероидами при астме, на 83% чаще развивали пневмонию, чем те, кто не использовал эти ингаляторы. Увеличение риска пневмонии, в отличие от ХОБЛ, похоже на Flovent и Pulmicort.

Не совсем точно, почему вдыхаемые стероиды повышают риск пневмонии, но эффект этих ингаляторов на иммунную систему, вероятно, является механизмом. Давно известно, что люди, которые используют пероральные стероиды (например, для ревматоидных состояний), подвергаются большему риску развития инфекций, поскольку стероиды «успокаивают» иммунный ответ.

Хотя вам нужно помнить об этом потенциальном риске, это не значит, что вы должны прекратить принимать лекарства от астмы. Все лекарства от астмы могут иметь побочные эффекты, но ингаляционные стероиды могут значительно улучшить симптомы астмы. Риск ухудшения астмы, если ингаляционные стероиды прекращаются, был бы более опасным, чем риск пневмонии, наблюдаемый здесь. Риск заболевания и даже смерти от тяжелой астмы (статус астматика по-прежнему остается проблемой.

Может ли пневмония вызвать астму?

Ученые начинают понимать взаимосвязь между инфекциями, которые вызывают пневмонию и ухудшают симптомы астмы или развитие астмы.

Существует огромная заинтересованность в нетипичных бактериях под названием Mycoplasma pneumoniae, которые чаще всего отвечают за пневмонию. Как правило, эта инфекция считается самоограниченной, это означает, что симптомы будут устранены, даже если вас не лечат антибиотиками. Ученые, однако, обнаружили, что инфекция Mycoplasma pneumoniae вызывает у животных следующее:

• Хроническая инфекция: ученые продолжают обнаруживать признаки инфекции в легких животных через много месяцев после заражения.
• Хроническое воспаление легких: при исследованиях мышей единственная инфекция с микоплазменной пневмонией приводила к воспалению легких на срок до 18 месяцев.
• Аномальные тесты функции легких: за тот же период времени ученые обнаружили доказательства обструкции и гиперреактивности дыхательных путей.

Существует еще одно доказательство связи между пневмонией и астмой у людей. Ученые нашли доказательства для Mycoplasma pneumoniae, которые вызывают обострение астмы, и для людей, страдающих этой астмой. В частности, ученые обнаружили:

• Микоплазменная пневмония чаще встречается среди людей, госпитализированных с астмой, по сравнению с людьми, госпитализированными по другим причинам.
• Микоплазменная пневмония обычно обнаруживается у детей с обострением астмы.
• До 40% детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae, будут испытывать хрипы и аномальные легочные функциональные тесты.
• Дети с астмой и инфекцией микоплазменной пневмонии могут чаще иметь аномальные тесты на функции легких как через 3 месяца, так и через 3 года после заражения.
• Дети, подвергшиеся воздействию микоплазменной пневмонии, имеют более высокие уровни некоторых маркеров, которые ученые используют при изучении астмы, называемой фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), по сравнению с детьми без астмы. Связь VEGF и Mycoplasma pneumoniae предполагает, что они связаны между собой.

Астма, грипп и пневмония

Вы чаще слышите о гриппе и пневмонии, но пневмония является известным побочным эффектом инфекции гриппа. В то время как у вас нет повышенного риска развития инфекции от гриппа, потому что у вас астма, вы подвергаетесь повышенному риску развития побочного эффекта, такого как пневмония.

Ваши дыхательные пути уже имеют некоторую степень воспаления, отека и более чувствительны, чем те, у которых нет астмы. Инфекция гриппом только усиливает отек и воспаление.

Обычно ваше тело фильтрует вирусы и бактерии, когда они входят в ваше тело. Повышенное воспаление увеличивает шансы, что вирус гриппа не будет вылечен и вызовет проблемы. Когда вирус гриппа попадает в альвеолы или дышащие мешочки в вашем легком, альвеолы ​​могут наполняться жидкостью, которая приводит к симптомам пневмонии, таким как озноб, кашель, лихорадка и затрудненное дыхание.

Если достаточное количество жидкости будет расти, это также может привести к гипоксии или снижению уровня кислорода в крови. Обычно это требует госпитализации.

Вирус гриппа может непосредственно вызывать пневмонию или вы можете развить бактериальную пневмонию, которая требует антибиотикотерапии. Когда у вас грипп, вам необходимо рассмотреть лечение. Тем не менее, наилучшим способом лечения является иммунизация против гриппа и предотвращение этого вместе.

Если вы заразитесь гриппом, ваш врач может назначить антивирус. Эти препараты могут уменьшать симптомы и могут предотвратить более серьезные осложнения, такие как пневмония. Противовирусные препараты требуют рецепт от вашего врача.

Относительно антибиотиков

Учитывая все это, вам может быть интересно, должны ли люди с астмой, у которых обострения, регулярно лечиться антибиотиками. Несмотря на то, что мы ранее обсуждали, нет текущих рекомендаций по назначению антибиотиков для астматиков. В исследовании, проведенном в 2006 году по антибиотикотерапии Mycoplasma pneumoniae по сравнению с плацебо, обнаружено улучшение симптомов астмы, но не функции легких. В области исследования нет текущих рекомендаций по лечению хронической астмы или обострений астмы антибиотиками.

Вывод по связи между астмой и пневмонией

Очевидно, существует связь между астмой и пневмонией, хотя, как представляется, астма не вызывает пневмонию. То, что было найдено, - это одно из лекарств (ингаляционных стероидов), используемых для лечения астмы, связано с предрасположенностью к развитию пневмонии. При взгляде на противоположный сценарий имеется достаточное количество доказательств того, что бактерия, вызывающая внебольничную пневмонию, может привести к развитию астмы. Так или иначе, эти два условия могут идти рука об руку и грипп, если у вас есть астма, может явно повысить риск развития пневмонии.

Опасность проявлений воспаления легких у астматиков

Каждое заболевание представляет собой серьезную угрозу для здоровья человека. Даже, казалось бы, незначительный недуг способен привести к серьезным последствиям в будущем.

Особого внимания заслуживает возникновение одного заболевания при уже диагностированном другом.

В этом случае следует не только тщательно изучить все возможные проявления болезни, но и уделить особое внимание правильной компоновке всех применяемых методов лечения, рекомендованных в случае одновременного развития обоих недугов.

Наиболее часто встречающимся в параллельном протекании двух заболеваний является воспалительный процесс в области легочных путей и наличие астмы в различной степени сложности.

Воспаление легких или пневмония – это инфекционное заболевание, возникающие по мере воздействия одного или нескольких возбудителей: стафилококков, пневмококков, микоплазм, хламидий, вирусов и т. д.

Воспаление данной области обладает несколькими специфическими признаками. Недооценивать риск явления в этом случае не стоит, так как с каждым днем развития недуга увеличивается опасность развития и осложнений.

Особенности протекания и принципы дифференциальной диагностики

Проявлению в организме человека того или иного заболевания способствуют несколько факторов единовременно. Касаемо воспаления легочных путей можно отметить следующее, что причин обострения может быть несколько, а сама форма болезни зачастую отличается в каждом отдельно взятом случае.

Проявляющиеся симптомы зависят в первую очередь от таких факторов, как:

• возбудитель;
• величина легочных тканей, пораженных болезненным процессом;
• вероятности возникновения или уже установленные осложнения, развивающиеся параллельно с недугом;
• реактивность человеческого организма в ослабленном состоянии.

Нередко на состояние организма и развитие воспаления влияют и условия жизни человека, своевременная медицинская помощь, качество употребляемых препаратов и грамотно подобранный режим.

В случае проведения дифференциальной диагностики легочное воспаление чаще всего дифференцируется от ОРВИ. В этом случае вирусная инфекция является фоном развития воспалительных процессов в легких.

Также в некоторых случаях возможно дифференцирование воспаления легких от бронхита в острой форме или от бронхиолита.

Определение диагноза воспаления легких происходит на основании нескольких данных:

Для воспалений легочных путей, развивающихся на фоне ОРВИ, также характерны катаральные изменения носоглотки, резкое повышение температуры, но при этом отсутствует рентгенологическое и локальное изменение.

Причины развития заболевания у астматиков

Возникновение воспаления легких при бронхиальной астме зачастую развивается вторично и напрямую связано с длительными или частыми приступами бронхиальной астмы. В этом случае в серьезной степени страдают бронхи, где происходит неблагоприятное скопление опасной для дыхательных путей слизи.

Возрастные группы, подверженные поражению болезнью, представлены следующим образом:

1. Пациенты от 1 до 5-ти лет чаще всего страдают от вирусного типа пневмонии.
2. Группа пациентов от 5 до 30 лет подвержена микоплазменным пневмониям.
3. Больные в возрасте старше 30 лет страдают от пневмококковой (и иной бактериальной) пневмонии.

У пациентов, страдающих от бронхиальной астмы, всегда повышается риск обострения серьезных инфекций в легких. Такие инфекции вызваны бактерией под названием Streptococcus Pneumoniae, выступающей в качестве наиболее часто встречающейся причины возникновения и распространения заболевания.

Кроме этого, данный вид неблагоприятный бактериальный фон может спровоцировать даже потенциально – смертельные ушные и респираторные инфекции, инфекции кровотока головного мозга.

Медиками отмечено, что проявлений различных инфекционных заболеваний у астматиков вне зависимости от их возраста в семь раз выше, нежели у других групп пациентов. Кроме этого, в 17% исследованиях случаев данное заболевание связано с астмой напрямую.

Результаты исследований ученых доказали, что масштабы сферы действия пневмококков, возможно значительно снизить, если провести заблаговременную (профилактическую) вакцинацию пациентов – астматиков.

Благодаря длительным лабораторным исследованиям, проводимым в группе больных, включающей более 4000 человек, удалось установить, что астматики, принадлежащие к старшей возрастной группе, находятся в зоне семикратного риска возникновения и обострения пневмококковых поражений.

Восприимчивость больных астмой к микробным инфекциям иммунологами объясняется процессом хронических воспалений, влияющих на резкое ослабление состояния легких, усиление предрасположенности к опасным инфекциям в области дыхательных путей. Также при бронхиальной астме неблагоприятную роль играет специфический патогенный механизм иммунной системы.

Тонкости лечения воспалений в области легких при астме

У астматиков при лечении данного недуга встает определенный выбор: назначение повышенных доз антибиотиков для устранения воспалительных проявлений, но при этом риск осложнения имеющейся астмы.

Назначение малых доз антибиотиков может повлиять на возникновение осложнений в период после пневмонии.

Стало быть, следует искать «золотую середину», то есть назначать минимальные дозы антибиотика при параллельном приеме препаратов против астмы. В итоге астма не дает обострений, осложнения в состоянии здоровья не наблюдаются, при этом степень возникших поражений легочных путей снижается.

В итоге, фармакотерапия уменьшает защиту иммунитета. Но с другой стороны пациенты – астматики довольно часто применяют антибиотики в качестве одной из составляющих применяемой схемы лечения, где инфекционные агенты намеренно приспосабливаются препаратам – антибиотикам.

Это становится основной причиной такого явления, что пневмония у страдающих от астмы гораздо труднее поддается терапевтическому лечению с приемом антибиотиков.

Так как пневмония относится к типу инфекционных заболеваний, то и рассматриваться она должна патогенетически по виду выявленного возбудителя, по характерному механизму инфекций.

Неинфекционные виды воспалений в области легких, представляющие собой застойную пневмонию, выражаются в таких заболеваниях, как астма, альвеолит, но не могут быть обозначены в качестве классической формы пневмонии.

Меры по лечению осложненных форм пневмонии могут осуществлять врачи широкого профиля, то есть терапевты. В случаях особо тяжелых состояний больных, требуется немедленная госпитализация. Желательно поместить пациента в специализированный стационар, в пульмонологическое отделение.

Симптоматический подход к лечению легочных воспалений направлен:

• на эффективное устранение причин заболевания;
• на скорейшее облегчение выявленных симптомов болезни.

В качестве лечебных приемов эффективно назначать специальные комплексы процедур: ингаляции, прогревания. Дополнительно имеет смысл регулярное употребление муколитических препаратов, повышающих иммунитет.

Сочетание диагнозов астмы и воспаления легких – достаточно распространенная комбинация.

В этом случае планирование необходимого лечения основывается на скорейшем избавлении легочных путей от обнаруженных воспалений.

1

Восканян А.Г., Восканян А.А.

Пневмония и сегодня остается одной из самых актуальных проблем медицины. И, если вопросы эпидемиологии, патогенеза и фармакотерапии находят свое решение в НИР доказательной медицины, то вопросы врачевания постоянно переживают крены – или в сторону подмены “пневмонией”, чуть ли не все заболевания легких, или утратой в мареве другого заболевания легких, банальной пневмонии. А поводом для обсуждения этой темы стали участившиеся случаи подмены аллергического альвеолита пневмонией и усердного лечения бронхиальной астмы при пмевмонией. Безусловно МКБ-10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра) подвела определенную черту под вымышленным определением хроническая пневмония, провела разделительную черту между пневмонией и пневмонитом, но “точку над i” пока поставить не удалось. На конкретных клинических случаях сделана попытка выделения физикальных особенностей пневмонии от таковых при патоиммунном воспалении: над очагом пневмонии обязательно выслушиваются влажные хрипы, тогда как при пневмоните, влажных хрипов не бывает, но появляются крипетирующие хрипы, а при альвеолите, рано или поздно, и “целлофановый шум” – это что-то напоминающее звук целлофана, когда проводите по нему рукой. Есть четкие различия и рентгенологических признаков, уже не говоря об отличиях клинического анализа периферической крови. На первый взгляд “безобидные” ошибки влекут за собой потерю времени для начала этиопатогенетического лечения и, с другой стороны, к еще большему смазыванию клинических признаков основного, того или другого, заболевания. Требуется особое умение клинициста в лечении пневмонии больных астмой. Рациональность лечения таких больных заключается в отказе от полумер в пользу более агрессивных подходов с обязательным прикрытием возможных реакций сопутствующего заболевания. Важным являются рекреационные методы восстановительного этапа лечения. Впрочем надо лечить больного, и в период острого начала, и в фазу развернутого клинического течения пневмонии, и, что очень важно для восстановления качества жизни, необходима мудрая врачебная стратегия лечебно-оздоровительной программы на периода реконвалесценции – рекреационные, натуротерапевтические технологии.

Пневмония (греч. pneumön - легкое) - это остр o е воспаление легких, вызванное инфекционным агентам : вирусным, бактериальным или их сочетанием - смешанная: вирус-вирусная, вирус-бактериальная, бактерио-бактериальная. Учитывая, что пневмония это (в основном) бактериальное воспаление, то и эффективность лечения прямо зависит от рациональности антимикробного фармаколечения, правильной диагностики, верификации инфекционного агента. Но, как правило, из-за сложности уточнения инфекционного агента, в конкретном случае, антимикробная терапия проводится в меру опытности врача. При этом ориентирами являются особенности клинического течения пневмонии, при той или другой инфекции, по тяжести течения и распространенности воспаления.

К сожалению, значение термина "пневмония" , как нозологической единицы, в клинической практике ассоциируется с пониманием воспаление легких вообще. Но!!! Не всякое воспаление легких есть пневмония. Принципиально отличны воспаления при ожоге, травме, аллергии или инфекции микробов и/или вирусных тел в легочную ткань. Хотя во всех случаях "воспаление" - защитная реакция организма на повреждающее действие экзо- или эндогенного фактора. Исчерпывающее определение "Воспалениям", дает А.М.Чернух, в своей книге [Чернух А.М. В кн.: Воспаление. М. «Медицина", 1979, с.10]: "Воспаление - это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей на местные повреждения; она состоит из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей".

Из определения следует, что воспаление в любом случая есть защитная реакция и является физиологической защитой организма от поврежденной ее части, своеобразной локализующей функцией возникшей в ходе эволюции защитных реакций. В этом контексте - локализующей функции - возникает другое воззрение на причинно-следственный механизм формирования клинических форм пневмонии, крупозной или очаговой. В нашем понимании это два варианта «изоляции» целостности организма от вторгшегося микробного агента, обусловленные как микробным фактором, так и иммуно-защитной реакцией. В одном случае это фронтонная изоляция агента, на месте его проникновения, а в другом - это тотальная изоляция всей доли, с демаркацией по периметру функциональной единицы легкого. Это два, имеющих право на жизнь, варианта защиты (воспаления), безусловно обусловленных внутренним рационализмом организма. Кроме того, существует понятие «физиологического воспаления» (Rössle, из книги Воспаление, А.М.Чернух, 1979, "Медицина"); это воспаление по очищению тканей от продуктов обмена и протекает постоянно в связи с удалением эндогенно возникающих погибших клеток, которые постепенно рассасываются.

Ошибочная подмена или совмещенные в единое нозологическое понятие - "воспаление легких", разных этиопатогенетических процессов в легких с воспалительной составляющей, является поводом для обсуждения столь важного и опасного для жизни человека заболевания легких, как пневмония . Гипердиагностика пневмонии так же опасна для человека, как и гиподиагностика или не выявление ее под мантией другой болезни, как например астмы или альвеолита.

Определение и классификация

Пневмония - это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым или долевым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выражеными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Как следует из цитаты, определяющим признаком пневмонии является наличие внутриальвеолярного экссудата при обязательной клинически выраженной лихорадке и интоксикации , вследствие бактериальной и/или вирусной инфекции.

Послесловие к классификации

Прежде всего, классификация 10 пересмотра подвела черту под вымышленным определением "детская пульмонология ". Очевидно, что не должно быть и, как следует из классификационных определений, нет отдельно взятой детской пневмонии, как в прочем и пневмонии старцев. Пульмонологические определения (нозологические формы ) вбирают в себя все возрастные особенности клинического течения пневмонии от внутриутробной жизни маленького человечка (врожденная пневмония) до глубокой старости (гипостатическая пневмония ), со своими нюансами формирования. Но! Пневмония во всех возрастных группах есть - пневмония, этим определено нозологическое понимание пневмонии.

Классификация ставит точку на нозологическом определении болезни: пневмония, это - бактериальная или вирусная инфекция агентов с выраженной пневмотропностью . То есть, это инфекционное воспалительное заболевание именно легких. А это значит, что застой, эозинофильный прилив и прочие иммуногенные аллергические и не аллергические патоморфологические процессы, как например: травматические, токсические, ожоговые воспалительные реакции, не могут обозначаться пневмонией, даже если эти очаги поражения инфицированы. С другой стороны, не могут именоваться пневмонией и воспалительные процессы в легких при прочих инфекционных заболеваниях, а отмеченные в группе J 18 - бронхопневмония, неуточненная (J 18.0) ; долевая пневмония, не уточненная (J 18.1) ; застойная пневмония, не уточненная (J 18.2) , значатся пневмонией - инфекционным воспалением, неуточнененной, но пневмотропной инфекцией, что и гласит определение - Пневмонии без уточнения возбудителя (J 18) .

Не входят в категорию "Пневмония" и перифокальные реактивные воспаления при эхинококозе, раке и других образованиях в легких, абсцесс легкого с пневмонией (J 85.1) , смотри исключения из J 18 . К сожалению постсоветская следовая реакция определения - "Пневмонии - заболевание, объединяющее группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике воспалительных, чаще инфекционных , процессов в легких с преимущественным поражением их респираторных отделов" [Н.В.Путов, Г.Б.Федосеев Вкн.: Руководство по пульмонологии. Л. «Медицина», 1984, с.146.], сохраняется по сей день в умах врачей. К несчастью больных и на беду врачей, как и прежде в ВУЗ-ах на лекциях, как правило, акцентируются формы течения пневмонии - "острая пневмония" / "хроническая пневмония" - как нозологические формы пневмонии. По-прежнему констатируется распространенность воспаления, как нозология, "крупозная пневмония"/"очаговая пневмония" . Воистину - "тяжела Шапка Гиппократа ".

В клинической практике, это не допустимо, не допустимо и рентгенологическое определение пневмонии, как например: при не выраженном интерстициальном затенении, ставится рентгенологическое заключение - пневмонии, на первой или четвертой фазе развития, что бывает при различных интерстициальных пневмонитах, см. Раздел "Болезни легких, вызванные внешними агентами" (J60-J70 МКБ-10). По меньшей мере, такое не корректное определение, ставит сложную задачу перед врачом, особенно первого звена. Врач осознано берет в основу выведения диагноза заключение рентгенолога, так как нет другой возможности верифицировать болезнь. И, вполне естественно, приводит к вполне предсказуемой путанице при диагностировании и к ошибкам лечения. С одной стороны врач (первого звена) понимает пневмонию как инфекцию легких и вполне резонно начинает лечение антибиотиками, при этом под категорию пневмония относятся и прочие, в том числе не инфекционные, воспаления легких. А недостаточный эффект антибиотико-терапии трактуется повышенной стойкостью или не чувствительностью микробного агента. Начинается "гонка" антибиотико-лечения с увеличением доз по силе и спектру антимикробного воздействия. В результате, как в анекдоте: "Лечили желтуху, а он, оказывается китаец". Наносится непоправимый ущерб больному, утрачивается время, формируются иммуногенные патологические процессы - астма, альвеолит, лейкемоидная реакция и т.п.

В других случаях, возникает некорректный диагноз - хроническая пневмония , но это уже другая, болезненная тема практической медицины. Этот диагноз не редкость в практике и сегодня, хотя в классификации таковой нозологии нет. Но! Почему-то она - "хроническая пневмония" живее всех живых. Почему?

Критический очерк в контексте хронической пневмонии: Для обозначения хронически протекающего болезненного процесса в легких Bayle, еще в 1810 году, ввел в медицинскую практику понятие - "Хроническая пневмония". И, уже более 100 лет спустя ведущие клиницисты - И.В.Давыдовский (1937), А.Т.Хазанов (1947), С.С.Вайля, а позже и А.И.Струков, И.М.Кодолова (1970), И.К.Еписов (1978) при морфологическом изучении препаратов легких, пришли к заключению, что клинически и этиопатогенетически различные заболевания имеют общие морфологические черты, выражающиеся стереотипной реакцией элементов легочной ткани на различные повреждающие факторы (воспаление, карнификация, пневмосклероз, эмфизема и т.п.). Позже Николай Васильевич Путов, на наш взгляд очень справедливо, отмечает что "...хроническое воспаление и его последствия, как морфологически выявляемый феномен, стали неправомерно отождествлять с термином "хроническая пневмония", которому придается уже клинический смысл, считая его названием особой нозологической формы легочной патологии" . При этом особое внимание обращалось на локализованность процесса. Локализованность процесса, по суждению и подчеркивает отличие хронической пневмонии от диффузных заболеваний легких, таких как хронический бронхит, эмфизема, диффузный пневмосклероз. А рецидивирующее течение хронической пневмонии предполагало исключить из понятия хронической пневмонии бессимптомный локализованный пневмосклероз, являющийся чисто рентгенологическим феноменом, т.е. не заболеванием, а формой излечения от некоторых форм пневмонии [из кн.: Николай Васильевич Путов "Руководство по пульмонологии"].

Вскоре эта придуманная лжеформа воспаления поглотила едва не всю хроническую нетуберкулезную патологию легких. Такая концепция трактовки хронической пневмонии оказалась заманчивой для всех, и теоретиков и практиков, поскольку она объединяла фактически всю хроническую неспецифическую патологию легких и была удобна в практическом отношении. Так например для выведения диагноза ХНЗЛ (хроническое неспецифическое заболевание легких) было достаточно исключить туберкулез и рак легких. Более того, даже астма, многими авторами, склонных думать, что астма - это инфекционное заболевание, относилась к ХНЗЛ, т.е. к хронической пневмонии.

Несмотря на такой теоретический расклад, удобный и для практикующих врачей, уже тогда, в те смутные времена противостояния западной (буржуазной) и восточной (социалистической) медицины, многим врачам хроническая пневмония представлялась весьма сомнительной. Уж больно умозрительной оказалась концепция, а длительные наблюдения за этими больными не подтвердили закономерного перехода хронической пневмонии к бронхоэктазам или деструкции паренхимы, превращения локального процесса (пневмония - это локальный процесс), в тотальное поражение бронхолегочной ткани с развитием распространенной бронхиальной обструкции, эмфиземы и т.д. И, как пишет профессор Путов Н.В. в том же "Руководстве" по пульмонологии - "...как показал опыт, основным и часто встречающимся хроническим неспецифическим заболеванием легких, приводящим к прогрессирующей инвалидизации и смерти больных и зачастую оказывающим определяющее влияние на развитие острых процессов в легких, является хронический бронхит , первично не связанный с острой пневмонией". Но, как нам представляется, хроническое воспаление бронхов, без врожденного наличия тех или иных деструктивных изменений - не возможно. Это подтверждает практика врачевания. Все хронические, часто рецидивирующие воспалительные процессы, в конечном итоге (в результате компьютерной томографии) - базируются на деструктивных поражениях легких. Это или первичная булезная эмфизема, или бронхоэктазия, или кисты и т.п.

Однако, груз концепции хронических неспецифических заболеваний легких , под ложной мантией хронической пневмонии , не давал покоя и, многие ведущие клиницисты-ученые, в том числе и профессор Путов Н.В., в восьмидесятые годы прошлого столетия, все еще лелеяли хроническую пневмонию, как самостоятельную нозологию. Так к примеру Путов Н.В., критикуя хроническую пневмонию как нозологию, пишет "...Все сказанное не означает, однако, что хроническая пневмония в более конкретном и узком понимании этого термина не существует вообще", а Дембо Александр Григорьевич, на пленуме пульмонологов в Шауляе, 1983, поставил жирную точку - "Хроническая пневмония была, есть и будет". Но, вслед за этим заверением, на выездных семинарах, в том числе и в Ереване, он же, профессор Дембо А.Г., рвенно критиковал масштабность хронической пневмонии, а в лекциях "О правомерности диагноза хроническая пневмония", подвергал сомнению саму концепцию хронической пневмонии. То есть, хроническое заболевание легких - да, это факт, но к пневмонии , как - нозологически определенной группе болезней, отношения патогенетического не имеет.

Считаю очень важным обратить внимание врачей на определение, разработанное в стенах ВНИИ пульмонологии: хроническая пневмония представляет собой, как правило, локализованный процесс, во-первых - являющийся результатом не разрешившейся полностью острой пневмонии; во-вторых - морфологическим субстратом является пневмосклероз и/или карнификация легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита; и в-третьих - клинически проявляющийся в повторных вспышках воспалительного процесса в пораженной части легких.

В контексте академического определения хронической пневмонии, все выше перечисленные компоненты этого определения представляются принципиально важными. Обязательная связь хронической пневмонии с острой, показывает основной патогенетический фактор и отграничивает от первично-хронических заболеваний. Указание на морфологический субстрат - пневмосклероз, проводит грань между хронической пневмонией и хроническими заболеваниями, в основе которых лежит деструкция, возникшая в результате распада легочной паренхимы или расширения бронхов. Обязательность рецидива в пораженном участке легких исключает из понятия "хроническая пневмония" бессимптомный локализованный пневмосклероз.

Конечно же, ограничение понятия "хроническая пневмония", в восьмидесятые годы привело к сокращению статистических величин заболеваемости этим недугом, с 37% (Молчанов Н.С., 1965) до 1-3% (Губернсковой А.Н., Раковой Е.А., 1984). И, если в 60-е годы считалось, что больные хронической пневмонией составляли более половины всех больных пульмонологических отделений (Залыдников Д.М., 1960), то в 80-е их число сократилось до 3-4%, а по данным зарубежных авторов и того менее - 1-2%.

Казалось бы, ну и пусть, ведь это так удобно, да и кому это мешает. Но клиническая печаль в том, что под диагнозом хроническая пневмония проходили и сегодня проходят больные неинфекционными, хронически текущими заболеваниями, в некоторых случаях вторично инфицированные, а исход заболевания, под ложной мантией хронической пневмонии , весьма печальный. Подтверждением тому опыт врачевания.

Пример 1

Больная Анна, 9 лет, была доставлена (на руках) на консультацию, в терминальном состоянии прогрессирующего фиброзирующего альвеолита. Из рассказа мамы: девочка часто болела, постоянные признаки респираторного заболевания, периодически хрипы в груди... (На основании анамнеза можно утверждать: девочка страдала бронхиальной астмой.) По рекомендации - из телевизионной рекламы мама стала давать панадол. Но, через какое-то время панадол не только перестал помогать, но от нее ребенку становилось плохо. С резким ухудшением девочка была доставлена в детскую больницу, где был поставлен диагноз "Хроническая бронхопневмония". Формула диагноза была выведена на основании рентген-заключения - "Сливная бронхопневмония" и факта длительного течения (более двух лет). Как и следовало, были назначены сильные антибиотики, от которых девочке стало еще хуже. Меняли антибиотики, но!? ...Было слишком поздно, ребенка спасти не удалось. Только через 9 месяцев после госпитализации был выставлен диагноз - "экзогенный аллергический альвеолит". Практически диагноз пневмония и последующее антибактериальное фармаколечение были не только не уместны, но стали дополнительным антигенным грузом.

Пример 2

Больной Геворг, 22 года, поступил на из Республиканского противотуберкулезного центра, с диагнозом: "Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. Хронический обструктивный бронхит". В туббольницу поступил по направлению военного госпиталя, а там он лечился, более года, по поводу пневмонии. Лечили интенсивно, но увы!

В данном случае, уже на основании анамнеза было ясно - больной страдает бронхиальной астмой, но рентгенолог описал туберкулез легких. Результаты биохимического и клинического анализа крови исключали туберкулез: Общие антитела на туберкулез - тест отрицательный, СОЭ - 2мм/час, лейкоформула в пределах нормы при значительной эозинофилии - Grn - 16 K /μ l . Высокий Гематокрит - 52% (N - 36.0-48.0). Резко понижен Кортизол - 0.7мкг/дл - при норме 7.0-25.0 мкг/дл, и сильно зашкаливает тест атопии - "Общий иммуноглобин «Е»" - 1480.4Ед/мл , при норме от 1.31 до 165.3. Укладывались в диагноз астмы и физикальные данные объективного обследования, это диффузные сухие хрипы, резко удлиненный выдох, вздутье легких (эмфизема), коэффициент пневмотахометрический = 0.3, а пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) 150мл.

Но!? Явными были клинические и параклинические признаки деструктивной патологии в верхней доле левого легкого. Это и локальные влажные хрипы, и усиление голосового дрожания, и рентгенологически подразумеваемый очаг туберкулеза, а ранее этот очаг предполагался пневмонией. На основании всех исследований, анамнеза и клиники течения болезни была выведена формула клинического диагноза: "Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения. Деструктивная пневмопатия, с перифокальным воспалением в верхней доли левого легкого". После компьютерной томографии, заключение: "воздушные полости в верхней доле левого легкого возможно метатуберкулезного характера"(?).

На основании клинических и данных параклинических исследований и заключения консультанта грудного хирурга, по нашей рекомендацие больной Геворг был оперирован - "Левостороняя верхняя лобэктомия с плеврэктомией". Патогистологическое заключение удаленного органа: "Кисты верхней доли левого легкого, очаги пневмосклероза, эмфизема, ателектаз, очаги неспецифического воспаления" (из эпикриза, 1479). Ретроспективно можно утверждать - больного Геворга спасла астма. Не будь астмы, еще долго лечили бы хроническую пневмонию или туберкулез.

Конечно же, пневмония - это инфекционное заболевание и патогенетически должна рассматриваться как по виду возбудителя - Пневмония klebsiela pneumoniae (J 15.0) , так и по механизму инфекции - Застойная пневмония (J 18.2) . Неинфекционные воспаления легких или воспалительные реакции, как например альвеолит, астма, эозинофильный пневмонит и т.п. - не могут обозначаться пневмонией.

Врач-клиницист обязан выделять пневмонию по этиопатогенезу: бактериальная, вирусная, микоплазменная, желательно с указанием возбудителя, но ни как недопустимо в ряд этиопатогенеза ставить физические, химические или другие неинфекционные признаки, т.е. факторы, обусловившие воспаление легких.

Смешанная пневмония, это сочетание двух и более инфекций или суперинфекция (лат. super - сверху) уже инфицированного легкого, но ни как это не инфекция застойного легкого или инфекция кист, как например, в случае с Геворгом. См. пример 2.

Может вирусная пневмония, с уточненным вирусом (аденовирусная), осложниться другим вирусом (парагриппозной инфекции) и это смешанная вирус-вирусная пневмония. Или вирусная пневмония, с уточненным вирусом (аденовирусная), осложнилась бактериальной инфекцией (сине-гнойной палочкой), то это вирус-бактериальная пневмония, может быть бактерио-бактериальная пневмония и т.д., и т.п. - инфекция смешанных пневмотропных агентов.

В клинической практике часто диагностируются пневмонией иммуногенные пневмониты. Это системные воспаления или, что правильнее - воспалительные реакции, проявляющиеся, по-разному - от ринита , гайморита , евстахиита , ларингита , трахеита до альвеолита , плеврита и так называемого интерстициального пневмонита . В наших наблюдениях практически все больные астмой, на том или другом этапе формирования болезни, проходили под диагнозом того или иного -ита - бронхита , фарингита , ринита и т.д, а также - пневмонии , со всеми вытекающими ошибками лечения.

Такого рода ошибки более характерны в педиатрии. При этом у врача-педиатра, почему-то не возникает вопроса, а почему пневмония, бронхиолит, фарингит, ринит не поддаются антибиотикотерапии и - следуют некорректные, ошибочные выводы: хроническая пневмония, хронический бронхиолит, хронический фарингит, хронический ринит . Да, да, хронический , хотя ребенку "от роду нет года"!?

Реальная перспектива (лат. perspectus - ясно увиденный) эффективной терапии пневмонии конечно же обусловлена этиопатогенетическим диагнозом. Однако выделение из мокроты больного определенных микробов и тем более вирусов, да еще на ранних этапах заболевания, дело кропотливое и, к сожалению, часто не возможное. Впрочем, выделение тех или иных микробов еще не означает, что именно этот микроб является причиной пневмонии. Но определение пневмонии как инфекционное воспаление легких, это дело чести врача и первый шаг к распознанию патогенеза, механики инфекции (лат. infectio - проникновение в организм болезнетворных микроорганизмов), а следовательно, это верный шаг к профилактике и эффективному лечению.

После утверждения пневмонии как инфекционного воспаления легких необходимо исключить пневмонии, возникшие при самостоятельных инфекционных заболеваниях, как например: орнитоз (А70); пневмония СПИДа (J 18.9); врожденные пневмонии (Р23.-); пневмоцистоз (В59) . И только после исключения самостоятельных нозологических инфекционных болезней и отрицания неинфекционных воспалений легких (J60-J70) и (J-J), на суд врача престанет острая пневмония , в ее этиопатогенетическом множестве и разновидностях клинического течения.

Еще в восьмидесятые годы прошлого столетия, звезды Советской пульмонологии - Глеб Борисович Федосеев и Николай Васильевич Путов, заметили: "Если исключить пневмонии, возникшие при самостоятельных инфекционных заболеваниях (орнитоз, пситтакоз и др.), а также пневмонии, обусловленные неинфекционными факторами (лучевые, лекарственные и др.), то создается представление о пневмонии как о процессе, связанном в основном с бактериальной и вирусной инфекцией, характеризующейся выраженной пневмотропностью." Вполне понятно, в те годы тяготела "Минская" (1964) классификация, так называемой хронической пневмонии, принятая на соответствующем пленуме правления Всесоюзного научного общества терапевтов. Кстати, это та самая вымышленная "хроническая пневмония", которая поглотила все хронические заболевания легких, не туберкулезного генеза. И даже астма подпадала под хроническую пневмонию, как пишут Булатов П.К., 1965 и Углов Ф.Г., 1976: "Некоторое преувеличение роли инфекции в происхождении бронхиальной астмы повело к тому, что и это заболевание связывается с понятием хронической пневмонии".

Из вышеизложенного следует - важным фактом для пульмонолии явилось то, что в контексте МКБ-10, нового понимания пневмонии, отпадет спорная, не корректная форма - "Хроническая пневмонии". Если пневмония, это обязательный выпот в альвеолы эксудата, то трудно себе представить хронический выпот. Вместе с тем, вполне реальна пневмония часто повторяющаяся в одних и тех же участках легких, по той или иной причине благоприятствующей проникновению микробов, т.е. инфекции, как было в случае с больным Геворгом. Это состояние благоразумнее называть рецидивирующей (лат. recidivus возвращающийся) пневмонией, но ни как не хронической. Все прочие воспаления без выпота в альвеолы необходимо именовать пневмонитами (гр. pneumön легкое + it воспаление), в том числе и неинфекционные воспаления легких, как например - альвеолиты, бронхиолиты и разные интерстициальные пневмониты.

По нашим данным, у подавляющего большинства больных астмой, на том или другом этапе формирования и течения астмы, возникают пневмониты, в форме не инфецированного бронхиолита и альвеолита. К великому сожалению таким больным выставляется диагноз "пневмония" со всеми превносящимися в клинику течения астмы негативами, как то: назначение антибиотиков, витаминов, применение биологически активных веществ и пищевых добавок. Справедливости ради необходимо заметить, это не есть преступная ошибка и происходит не столь по вине практикующего врача, сколько по причине не корректного (академического) определения пневмонита пневмонией.

У определенного числа больных астмой, в результате тщательного обследования выявляется деструктивная патология врожденного характера. В большинстве своем, это врожденная недостаточность в структуре бронхов или интерстиции легких. Астма, как бы выводит эту недостаточность в явную патологию, осложняет врожденный дефект.

Наравне с гипердиагностикой пневмонии, у больных астмой, не редки случаи не диагностированной пневмонии, из-за превалирования клинических симптомов, признаков бронхиальной астмы. Верификации пневмонии у больных астмой мешает не только и не столько сама астма, сколько не типичное течение пневмонии и в первую очередь ареактивное начало и подобно пневмонии локальные иммуногенные воспалительные реакции - эозинофильные приливы или пневмониты.

Все это за собой влечет, с одной стороны потерю времени, для начала лечения антибиотиками, а с другой еще большая сенсибилизация очага иммунным воспалением. При этом надо заметить физикальные признаки пневмонии и пневмонита совершенно разные. Над очагом пневмонии обязательно выслушиваются влажные хрипы. Над очагом аллергического пневмонита, влажных хрипов как правило нет, но часто появляются крипетирующие хрипы, а при альвеолите "целофановый шум" - это что-то напоминающее звук целофана, когда дует ветер или проводите по нему рукой. Именно по причине рентгенологического диагносцирования иммуногенного воспаления как "пневмония", в практике, бывает расхождение клинических признаков от рентгенкартины легких.

Пример 3

Больной Рустам, 56 лет, поступил в клиническое отделение медицинского центра Бнабужутюн 02.02.2006 года. Habitus при поступлении : гиперстеник, смуглый, видимые слизистые темно-синего цвета, изможденный, одышка в покое, дыхание тяжелое, дистанционные хрипы, выдох удлинен при коротком интенсивном вдохе. Общий вид жалостливый с недоверительным взглядом тяжелого больного. Речь прерывистая, тональность жалобно-агрессивная. Жалобы при поступлении: Общая слабость и недомогание. Потливость и преходящий озноб. Кашель приступообразный с отхождением скудной, вязкой мокроты; бывает гнойная, жидкая, особенно - "...когда отпускает удушье". Хрипы в груди и одышка, усиливаются от привычных физических действий, а так же на острые запахи. Тяжесть и чувство заложенности в груди. Сердцебиение. Физикальное обследование: Пальпаторно кожа влажная, липкая. Подмышечные, шейные лимфатические железы не пальпируются. Голосовое дрожание асимметричное, усиленное в нижнем отделе слева и ослабленное над средними полями правого легкого. Френикус-симптом - положительный справа. Перкуторно определяется тупой звук над нижней долей левого легкого. Притупление и с права, в подлопаточной области. Экскурсия нижней перкуторной границы ограничена слева. Поля Кренинга расширены, верхушки легких надстоят над ключицей в два - три поперечных пальца. Перкуторные границы абсолютной тупости сердца уменьшены. Аускультативно над легкими выслушиваются диффузно распространенные сухие хрипы по всем полям, слева в нижнем отделе прослушиваются влажные мелкопузырчатые и крипитирующие хрипы, локально. Над другими полями справа, над полем притупленного перкуторного звука, влажных хрипов нет (не выявлено). Тоны сердца глухие, определяется акцент 2-го тона над устьем легочной артерии. Живот мягкий, пальпация болезненная. Перкуторный край печени выступает из-под реберной дуги на 2-3 поперечных пальца, глубокая пальпация болезненная. По ходу толстой кишки определяется тимпанит (газы), пальпируется нисходящий отдел толстой кишки и сигма, в виде жесткого шнура, пальпация болезненная...

Учитывая, что больной находился в приступе астмы, сразу после осмотра было проведено интенсивное, инффузионное лечение, с введением внутривенно средних доз глюкокортикостероидов. После выведения из состояния приступа астмы, больной отправлен домой с направлением на рентгенисследование, с клиническим диагнозом: бронхиальная астма, левосторонняя нижнедолевая пневмония . Рентгенологически (двустороняя н/долевая пневмония) диагноз был подтвержден, но в категорию "пневмония" вошло и правостороннее затенение, в нижних отделах легкого, в чем не было уверенности). Расхождение физикальных признаков пневмонии и ренген-картины легких было очевидно. Заключение рентгенолога: "Двухстороняя бронхопневмония". Однако аускультативно влажные хрипы определялись только слева в нижних отделах легких.

Так как у больного температура была лишь субфибрильной, а симптомы интоксикации - не выраженные и с другой стороны больной находился в обострении астмы, инффузионное лечение астмы было продолжено еще три дня. После чего был сделан контрольный рентгенснимок. И только после дообследования, в том числе и клинического анализа периферической крови, т.е. подтверждения инфекции параклиническими методами, было проведено антибактериальное лечение. Рентгенологический контроль через 14 дней лечения. На серии прямых рентгенснимков мы видим положительную динамику очага воспаления, причем, полное рассасывание воспаления в левой нижней доле. Но справа тень не только не исчезла, но в результате антибактериальной фармакотерапии, стала еще более распространенной, с некоторым оттенком картины «матового стекла». Что дает право думать, что справа пневмонии не было, а был очаг эозинофильного пневмонита, который, на фоне дополнительной сенсибилизации на прием антибиотиков несколько усилился. Подтверждением тому полное исчезновение затенения в результате десенсибилизирующего лечения, после прекращении приема антибиотиков. Должен заметить, что физикальные признаки воспаления в правой нижней доле легкого появились на 20 день лечения, после десенсибилизационного лечения и сохранялись на протяжении еще одного месяца, в форме крипитации крещендо, на вдохе. Такая динамика физикальных признаков болезни легких, нам достаточно ясна из практики и характерна для альвеолита.

И, только через два месяца, 14.04.2006, при контрольном осмотре у Рустама полностью исчезли все признаки патологии легких. Визикулярное дыхание над всеми полями легких, втом числе и над правым легким - предполагаемого эозинифильного пневмонита. Контрольные рентген исследование и исследование периферической крови подтвердили клиническое излечение. Медикаментозный контроль астмы, в том числе малые дозы глюкокортикостероидов продолжается.

В заключение, до поступления, более двух месяцем Рустам страдал инфекционным воспалением легких - рецидивирующей острой пневмонией, но у врачей он проходил под диагнозом уже известной астмы и получал лечение только против астмы. Да и направлен был на консультацию как больной с тяжело протекающей астмой. Аналогичные случаи в нашей практике бесчисленное множество, а причиной тому не достаточная корректность во время выведения формулы диагноза пневмонии.

Эффективное лечение астмы, в случае с Рустамом, при сохраняющиеся пневмонии (рецидивы пневмонии) подтверждает не корректность диагноза инфекционно-зависимая (инфекционно-аллергическая) бронхиальная астма. Безусловно, инфекция (и не только легких) может провоцировать обострение или даже способствовать формированию астмы, но никакая инфекция не может индуцировать астму, как говорится, из ничего. То есть - для формирования астмы необходимым условием является наследственный диатез - атопия, предрасположенность.

Особенности лечения пневмонии больных астмой

В практике лечения больных астмой врачи встают перед дилеммой - или назначать ударные дозы антибиотиков и сокрушить пневмонию, но велика вероятность усугубления течения астмы, а в некоторых случаях возможно формирования альвеолита (см. "Фиброзирующие алвеолиты", или блокировать обострение астмы, оставив пневмонию один на один с макро-организмом, но тогда велика вероятность осложнения пневмонии. В этой сложной ситуации многие проблему решают методом похожим на бездействие, - немного антибиотиков и ограниченное количество средств против астмы. В результате - астма тлеет, пневмония переходит в хроническое воспаления и формируется пресловутая хроническая пневмония, точнее - хронический бронхит с рецидивами перибронхиального воспаления легких - рецидивирующая бронхо-пневмония .

Нет сомнений, в борьбе против пневмонии наиболее эффективна этиотропная антибактериальная фармакотерапия. При этом выбор антимикробного препарата, с учетом возбудителя инфекции очень важен в связи с наличием антибиотикоустойчивых штамов, особенно в случаях заболевания пневмонией больных бронхиальной астмой. С одной стороны противоастматическая фармакотерапия подавляет иммунную защиту, а с другой все больные астмой часто и не однократно принимают антибиотики, адаптируя тем самым инфекционных агентов к антибиотикам. Именно по этой причине пневмония больных астмой труднее поддается антибиотикотерапии . Это требует особое умение клинициста при лечении пневмонии у больных астмой. Так, как же быть? Безусловно - идти по пути этиотропного лечения! Необходим быстрый ориентировочный бактериологический диагноз на основе микроскопии мазков мокроты и/или по результатам биохимических тестов на наличие антител в периферической крови. А если такой возможности нет, то ориентировочный этиотропный диагноз может быть поставлен на основании клинических особенностей течения пневмонии, с учетом особенностей рентген данных поражения легких.

Клинические особенности пневмонии в значительной степени определяются видом возбудителя болезни. Так например, возбудителем крупозной пневмонии является микрофлора пневмококковой природы, а клинически крупозная пневмония начинается внезапно, потрясающим ознобом, болью в боку поражения, головной болью, одышкой, не продуктивным кашлем, повышением температуры, до 40ºC. По этим признакам болезни - клиническая дедукция, от частного к общим выводам. Если крупозная пневмония, то вероятно это пневококковая инфекция, т.е. подбор антибиотиков ясен. (См. Кн.: "Рациональная антибактериальная фармакотерапия").

По этиологической значимости ведущим среди прочих возбудителей пневмонии являются S . pneumoniae - 30-50% случаев заболевания и 10-20% - H . influenzae . От 8 до 20% приходится на долю так называемых атипичных микроорганизмов: Chlamidophila pneumoniae , M . pneumoniae , L . Pneumophilae . К типичным, но редким - 3-5% - возбудителям пневмонии относятся S . auerus и K . Pneumoniae и др. энтеробактерии.

Самое эффективное лечение пневмонии, при отсутствии этиопатогенетического диагноза, - это комбинированное антимикробное фармаколечение с применением двух или трех разных по механизму действия антибиотика. При этом необходимо позаботиться о предотвращении обострения астмы, применяя глюкокортикостероиды.

Выводы:

• Ø Часто, в случаях пневмонии больных астмой, больной проходит лечение под диагнозом бронхиальная астма, с безуспешным или даже усугубляющим пневмонию, лечением астмы. Справедливости ради необходимо заметить, что это не есть преступная ошибка и происходит не столь по вине практикующего врача, сколько по причине не корректного (академического) определения пневмонита пневмонией в справочниках и руководствах.
• Ø Хроническое воспаление в бронхолегочной ткани - в большинстве своем, это врожденная недостаточность системы саморегулирования воспалительных реакций, в частности легких (может аналогичное происходить в пищеварительном тракте, в коже). Астма, синдром раздраженной кишки, аллергический невродермит как бы выводят эту недостаточность в явную патологию.
• Ø Наравне с гипердиагностикой пневмонии у больных астмой не редки случаи не диагностированной пневмонии, из-за превалирования клинических признаков бронхиальной астмы.
• Ø Именно по причине рентгенологического диагностирования иммуногенного воспаления как пневмония, в практике, бывает расхождение клинических от рентген-признаков патологии легких.
• Ø Все это за собой влечет, с одной стороны, потерю времени для начала лечения антибиотиками, а, с другой, еще большая сенсибилизация очага иммунным воспалением.
• Ø Над очагом аллергического пневмонита влажных хрипов, как правило, не бывает, но часто появляются крепитирующие хрипы, а при альвеолите "целофановый шум" - это что-то напоминающий звук от целофана, когда дует ветер или проводите по нему рукой.
• Ø Требуется особое умение клинициста при лечении пневмонии у больных астмой.
• Ø Из вышеизложенного следует - важным фактом для пульмонологии явилось то, что в контексте МКБ-10 (рационального понимания пневмонии) отпадет не корректная форма - "Хроническая пневмония". Хронической - пневмония быть не может, а пневмонит - всегда протекает хронически.

Постскриптум

Сколько бы ни лечили болезнь, больной не выздоровит . Именно по этой причине "Отцы медицины" рекомендуют - "Лечить надо больного, но не болезнь" . Это очень важный постулат. Внутренние энергетические возможности определяют, как будет протекать болезнь. А значит необходимо создать условия более благоприятные для конкретного индивидуума, а организм сам найдет пути к выздоровлению. Как описывает Николай Васильевич Путов в своей книге "Руководство по пульмонологии" - "...наряду с типичной классической формой пневмококковой пневмонией существуют пневмонии (отличные) по протяженности поражения легочной ткани...". Далее он утверждает - "Условно может быть выделено три группы больных . В одних случаях (30-35%) отмечается отчетливая клиника острой пневмонии: лихорадка до 38-39ºC, заложенность в груди, кашель с мокротой, выраженные признаки интоксикации, отчетливые физикальные изменения, причем степень выраженности физикальных изменений зависит от распространенности и локализации воспалительного процесса. В другом случае в клинике заболевания преобладают острые или обострение хронического бронхита. Последнее обстоятельство определяет распространенный диагноз - бронхопневмония, когда, наряду с повышением температуры и явлениями интоксикации, отмечаются признаки бронхита и бронхиальной обструкции. У 1/3 больных (имеется в виду от всего числа больных пневмонией) наблюдаются затрудненное дыхание, упорный малопродуктивный кашель. Правильной диагностике способствует обнаружение локальной ассиметрии физикальных данных - изменение перкуторного тона, усиление голосового дрожания, более выраженная аускультативная симптоматика." И наконец, автор представляет третью группу - "...клиника заболевания стертая и проявлялась лишь упорным кашлем и признаками интоксикации (субфебрилитет с подсоками температуры до фебрильных величин, астенизация). Укорочение перкуторного звука, влажные хрипы выявляются у единичных больных, у большинства имеются жесткое дыхание с бронхиальным оттенком и сухие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся постоянством".

Как нельзя лучше, автор книги описал пневмонию больных астмой или формирование аллергического альвеолита, хотя, это, он связывает с возрастом больного (старше 40 лет), с хроническими бронхолегочными заболеваниями (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких) и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что подподает под категорию неуточненная (поздно возникшая) астма или астматический бронхит. Возможно и при сердечной астме.

Нам представляется, что это реактивный пневмонит, на фоне хронического бронхита, но ни как не пневмония, как, очень уместно отмечено в книге "Руководство по пульмонологии" - изменения интерстициальной ткани легкого, выявленные при различных патологических состояниях, являются проявлением своеобразной иммуно-морфологической реакции организма. Так в случае с Рустамом мы имеем два очага воспаления, один слева - нижнедолевая пневмония и справа - распространенный пневмонит со всеми клиническими и параклиническими признаками.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

• 1. Воспаление. А.М. Черных. Москва, "Медицина", 1979, - 448 с.
• 2. Экзогенный аллергический альвеолит / Под ред. А.Г. Хоменко, Ст. Мюллера, В. Шиллинга. - Москва, "Медицина", 1987. - 272 с.
• 3. Механизмы обструкции бронхов. Г.Б.Федосеев. Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 1995. - 336 с.
• 4. Патофизиология легких. - 3-е изд., испр. Москва; Санкт-Петербург: "Издательство БИНОМ" - "Невский Диалект", 2001. - 318 с.
• 5. Краткий этимологический словарь русского языка. Изд. 2-е, испр. И доп. Под ред. Чл.-кор. АН СССР С.Г. Бархударова. Москва, Издательство "Просвещение", 1971. - 542 с.
• 6. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей; Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева - Москва: издательство "Литтерра", 2003. -1008 с.
• 7. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. 2-е исд., перераб. О доп. - Ленинград: Медицина, 1984. - 456 с.
• 8. Практический подход к астме: Р. Пауэлс, П.Д. Снешал. Перевод с английского; Научный консультант и автор комментариев В.Ф. Жданов - Санкт-Петрбург: Ассоциация "Астма и Аллергия", 1995. - 174 с.

В основе любой формы воспаления лежит реакция живых тканей на раздражение, А.М.Чернух, в книге Воспаление. Москва, "М", 1979.

Инфекция [лат. ifectio] - заражение, проникновение в организм болезнетворных микроорганизмов.

Определение воспаления из книги "Очерки патологии и экспериментальной терапии", А.М.Чернух.

Фронтон [фр. fronton < лат. frons (frontis) лоб, передняя сторона] - передняя сторона инфекции.

Демаркация [фр. demarcation] - разграничение

Определение из Кн.: "Рациональная антимикробная фармакотерапия". Москва. 2003 г. с.252.

Цитата [нем. Zitat < лат. citare приводить, провозглашать] - дословная выдержка из текста.

Нюанс [фр. nuance] - оттенок, едва заметный переход в значениях.

Верификация [фр. verification < лат. verus истинный + facere делать] - установление подлинности.

Резон [фр. raizon] - довод, разумное основание, смысл.

Контекст [< лат. contextus сплетение, соединение] - законченный в смысловом отношении отрывок письменной или устной речи (текста), точно определяющий смысл отдельного входящего в него слова.

Постулат [лат. postulatum] - утверждение, принимаемое без доказательств в качестве исходного положения.

Библиографическая ссылка

Восканян А.Г., Восканян А.А. ПНЕВМОНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АСТМОЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2007. – № 6-2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=773 (дата обращения: 27.06.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Бронхиальная астма - воспаление бронхов аллергического характера, что сопровождается их повышенной реактивностью и обратимой бронхиальной обструкцией, вследствие чего возникают приступы удушья.

Частота . Среди взрослых бронхиальная астма встречается в среднем у 5 % всего населения, у детей - до 10 %.

Причины и патогенез бронхиальной астмы

К возникновению заболевания приводят несколько причин. Это и наследственный фактор, и гиперреактивность бронхов, и атопия, т. е. несвойственная организму реакция на вещества, обычно не причиняющая большинству людей каких-либо проблем.

Предрасполагающими факторами являются вещества-аллергены. Они могут быть бытовыми, пищевыми (некоторые продукты питания), грибковыми. Причиной развития заболевания могут стать протекающий с патологией период внутриутробного развития плода, преждевременные роды, несбалансированное питание, атопический дерматит, респираторные инфекции, пассивное и активное курение.

Спровоцировать приступ бронхиальной астмы способны аллергия, вирусные респираторные заболевания, физическое и эмоциональное перенапряжение, перемена климатических условий проживания, неблагоприятные погодные воздействия и др.

Среди причин астмы уже давно было обращено внимание на роль внешних факторов-контакта с животными, растениями (кошачья астма, сенная астма), наряду со значением особого предрасполоянония, нередко семейного, со стороны нервной системы и обмена веществ (так называемый нервно-артритический диатез).

С развитием учения об анафилаксии и аллергии, при которых также наблюдаются спазм бронхов, крапивница, эозинофилия, и в астме стали видеть преимущественно аллергическую реакцию на определенные аллергены. С этой точки зрения получили научное объяснение и давно известные формы кошачьей астмы, сенного катарра, астмы от примулы, урсола, пуховых подушек и пр., а также случаи так называемой инфекционной астмы, т. е. особой чувствительности больных к продуктам обмена даже обычных микробов дыхательных путей.

Однако аллергическая теория астмы не исключает ведущего значения в развитии болезни неврогенного фактора. Аллергические проявления связаны не только с измененной гуморальной средой, но и главным образом с измененными нервными реакциями, включая изменение высшей нервной деятельности. Хорошо известны случаи рефлекторной астмы в результате раздражения особых астмогенных (т. е. порождающих астму) точек слизистой при заболеваниях носа (полипы, искривление перегородки), легких (перибронхпты, пневмосклероз), желчных путей, женских половых и других отдаленных от легких органов.

С точки зрения рефлекторных реакций на астму можно смотреть как на нецелесообразное усиление таких защитных рефлексов, как чихание, спазм бронхов, гортани при вдыхании едких паров и т. д., которые в норме предохраняют более глубоко расположенные легкие в случаях раздражения верхних дыхательных путей.

Обращает на себя внимание часто встречающееся у больных астмой повышение чувствительности к холоду (как при холодовой крапивнице) и к обычным составным частям пищи (молоко, яйца), вдыхаемому воздуху, предметам, соприкасающимся с кожей в связи с измененной реактивностью нервной системы, влияющей на ферментативно-обменные процессы. Нарушением этих процессов следует объяснять возможное понижение разрушения гистамина в тканях больных бронхиальной астмой, с чем и связывают реакции, именуемые аллергическими, крапивницу и т. д.

У больных бронхиальной астмой часто находят признаки преобладания парасимпатической вегетативной нервной системы (как при аналогичных заболеваниях кишечника (слизистая колика) и ряде сосудистых неврозов).

Наконец, надо весьма определенно подчеркнуть участие коры больших полушарий головного мозга в астматических приступах, которые, как давно известно, даже в случаях как будто типичной аллергической астмы вызываются только психическими воздействиями. В упорном повторении приступов у отдельных больных безусловно имеют значение укоренившиеся временные условнорефлекторные связи. Хорошо известны случаи, когда у страдающего «цветочной» астмой приступ наступал тотчас даже при виде соответствующего искусственного растения или когда приступ астмы обрывался от инъекции индиферентного раствора (вместо адреналина). Клинически удавалось проследить связь расстройств («срывов») высшей нервной деятельности, например, при контузиях черепа, с вегетативными сдвигами в виде повышения тонуса бронхиальной мускулатуры при развитии бронхиальной астмы. Таким образом, астма является корково-висцеральным заболеванием, сопровождающимся нарушением обмена, помимо выраженных нервно-вегетативных и аллергических реакций. Большая частота данного заболевания среди лиц сидячих профессий и в отдельных случаях страдающих также другими болезнями обмена (экзема) объясняется влиянием условий среды; питания, недостаточности окислительно-ферментативных процессов, нарушением химизма тканей и изменением реактивности нервной системы. Нередко астма развивается и как чисто центрально- или рефлекторно-нервное заболевание, без видимого обменного предрасположения. Как и другие нервно-аллергические болезни, астма широко распространена в США.

Бронхиальная астма поражает одинаково часто лиц обоего пола, нередко впервые в период полового созревания. В некоторых случаях астма как бы носит характер профессиональной болезни, будучи связана с действием определенных раздражителей-у аптекарей (воздействие ипекакуаны), меховщиков (воздействие урсола)? или бывает связана с бытовыми повторными воздействиями аллергенов (примула, роза), однако и в этих случаях не менее важны неврогенные факторы, которые лежат и в основе случаев астмы, начинающихся после падения в.холодную воду, и в случаях развития астмы после бронхитов, пневмонии, пневмосклероза и т. д.

Патологическая анатомия. В редких случаях смерти от неосложненной астмы находят острое вздутие легких, обычно с закупоркой бронхов пробками вязкой слизи, растяжение правого сердца. При астме, сочетанной с бронхо-легочными заболеваниями, преобладают анатомические изменения основной болезни.

В последнее время обращают внимание на нередкое сочетание с астмой аллергического поражения сосудов легких при наличии явлений межуточного воспаления.

Бронхоскопически во время приступа обнаруживали «крапивницу» бронхов.

Существует мнение, что основным в развитии бронхиальной астмы является воспалительный процесс. Он носит персистирующий характер. Если заболевание протекает длительно, строение дыхательных путей меняется: эпителиальный слой утрачивается, происходит фиброз базальной мембраны слизистой оболочки бронхиального дерева, усиливается ангиогенез, серозные и бокаловидные клетки слизистой оболочки бронхов гипертрофируются.

Классификация

• атопическая бронхиальная астма;
• инфекционно-зависимая бронхиальная астма.

По этиологическому фактору подразделяют на:

• экзогенную;
• эндогенную;
• смешанную.

Симптомы и признаки бронхиальной астмы

Пациент в момент приступа принимает положение - сидя, с наклоном вперед и опершись руками о край кровати. Визуально можно видеть выбухание вен шеи, раздувающиеся крылья носа, кожа в области носогубного треугольника и ногти на руках синеют. При выслушивании легких стетоскопом на фоне неравномерного везикулярного дыхания слышны хрипы. По окончании приступа отходит немного вязкой стекловидной мокроты. У маленьких детей начало бронхиальной астмы способно протекать с признаками респираторного вирусного заболевания с явлениями обструкции.

Выделяются 3 степени тяжести бронхиальной астмы:

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.

Легкая степень характеризуется нечастым возникновением одышки - 1 раз в месяц, и только в дневное время. Течение приступов легкое, они быстро купируются либо самостоятельно или после одноразового приема бронхолитических средств (с помощью ингалятора или внутрь). Заболевание не приводит к нарушению сна и физического развития ребенка. Периоды ремиссии длятся более 3 месяцев, при этом функция внешнего дыхания сохранена.

Среднетяжелая степень . Приступы одышки - средней тяжести. Функция дыхания изменена. Купировать приступы удается однократным приемом бронхолитиков, а также назначают внутривенное введение глюкокортикостероидных препаратов). Ремиссия клинически и функционально неполная.

Тяжелая степень выделяется частыми, также ночными, приступами одышки. Протекают тяжело. Прекратить их можно только парентеральным введением средств, расслабляющих спазм бронхов, в сочетании с глюкокортикостероидными гормонами. Заболевание сильно затрудняет физическую нагрузку и сон. Период между приступами составляет 1-2 месяца. Ремиссия по клинико-функциональным проявлениям не до конца достижима.

Наиболее характерны для бронхиальной астмы острые приступы удушья, возникающие или без видимой связи с каким-либо внешним воздействием, или при охлаждении, сырой погоде, простудных заболеваниях дыхательных путей, или в явной связи с действием аллергена-через воздух, пищу-в разные часы суток нередко ночью-от действия особых раздражителей-пуховой подушки и т. д., или от преобладания парасимпатических влияний при физиологическом уменьшении ночью корковых влияний), нередко после волнения.

Приступ может начинаться с предвестников (ауры, как при подагре, эклампсии, стенокардии), различных у разных больных: изменение настроения, общая слабость, зуд в носу, по которым больной предсказывает развитие большого приступа.

Приступ возникает внезапно; грудная клетка не в состоянии вытолкнуть воздух, который ее раздувает, больной чувствует удушье, особенно тягостное при первом в жизни приступе. Он сидит в постели, свесив ноги, или вскакивает, в поисках облегчающего приступ положения, упора для рук, свежего воздуха. Часто приступ начинается отделением водянистой секреции слизистой носа, упорным чиханием, кашлем. Сам больной и окружающие его слышат свист в груди. Лицо цианотично, вены набухают. Наконец, с трудом начинает выделяться скудная стекловидная или перламутровая мокрота; затем дыхание облегчается, кашель становится влажным, мокроты больше, она легче отходит; больной может лечь, заснуть; приступ астмы закончен. Трудоспособность вскоре восстанавливается.

Много тяжелее «астматическое состояние» (status asthmaticus-неукротимая затяжная астма). Проходит час-другой, разрешения ожидаемого приступа но наступает; сохраняется чувство тяжелого напряжения, свист в груди; мокрота если и выделяется, то пе приносит желаемого облегчения. Больной не спит всю ночь, день застает ого в той же позе, истощенного, потерявшего надежду на облегчение; различные, обычно помогавшие средства не действуют вовсе или приносят кратковременное незначительное улучшение; грудь полностью не дышит; наступает еще более тягостная ночь, второй день. Приступ может длиться до недели или приступы могут следовать друг за другом лишь с короткими промежутками.

Стертый приступ может ограничиться сухими хрипами или чувством неподвижности грудной клетки-при охлаждении ног, в накуренной комнате; через каких-нибудь полчаса приступ проходит.

При осмотре длительно страдающего астмой можно и вне приступов отличить по внешнему виду-бледно-цианотичный цвет лица, неполное дыхание даже в покое и другие признаки эмфиземы. Грудная клетка во время приступа, а позднее и постоянно, раздута, ребра приподняты, грудина выдвинута вперед, передне-задний диаметр грудной клетки увеличен. Межреберья выбухают вследствие повышенного внутриальвеолярного давления. Дыхательная подвижность легких на глаз почти не определяется. Во время тяжелого приступа больного приходится исследовать обычно сидящим в постели или в кресле. Грубые свистящие хрипы часто слышны уже при входе в комнату, где находится больной, они определяются приложенной к грудной стенке рукой. Перкуссия дает по всей области легких одинаковый воздушный звук, звучный, подушечный или коробочный. Аускультация обнаруживает обилие хрипов по всей поверхности легких, какого не бывает ни при какой другой болезни,-музыкальные, свистящие, грубые, скребущие, затрудняющие выслушивание сердца, к тому же прикрытого раздутыми легкими. Пульс удовлетворительного наполнения, со склонностью к урежению, что, как и артериальную гипотонию, можно связать с парасимпатическим преобладанием; тахикардия наблюдается в самых тяжелых случаях, протекающих с сосудистым коллапсом. Печень опущена вследствие раздутия легких; отмечается эозинофилия, эритроцитоз.

Кратковременное повышение температуры объясняется чрезмерным мышечным напряжением или раздражением нервных центров; чаще лихорадка зависит от инфекционного поражения дыхательных путей.

Течение, формы и осложнения бронхиальной астмы

Течение бронхиальной астмы весьма изменчиво. Можно выделить два типа.

При первом типе, обычно начинающемся в молодые годы, астматические приступы в течение нескольких лет повторяются каждый месяц, педелю, даже чаще или, наоборот, с перерывами на целое лето или зиму, даже на ряд лет. Астматические приступы могут прекращаться во время остролихорадочных заболеваний, при перемене помещения, климата.

С течением времени болезнь может утерять правильный характер, проявляясь только астматическим бронхитом с сезонными обострениями или от других причин, без четких приступов, т. е. упорно рецидивирующим бронхитом, протекающим с элементами астмы-чрезмерным количеством хрипов, их внезапным появлением и исчезновением, наличием еозинофилов в мокроте, облегчением от эфедрина.

С годами астма, характеризующаяся правильным течением или выражающаяся в форме астматического бронхита, приводит к эмфиземе легких, обычно с развитием пневмосклероза той или другой степени. Такие больные страдают от хронической легочной недостаточности. Они погибают от сердечной недостаточности, присоединившегося воспалительного Поражения легких пли атеросклероза, желчнокаменной болезни и т. д.

В другой группе больных астма присоединяется к ужо имеющемуся хроническому бронхо-легочному поражению, послекоревым, после-коклюшным бронхоэктазам, хроническим пневмониям, пневмосклерозам другой этиологии, сифилитическому поражению легких, отравлению химическими веществами, даже туберкулезу, проявляясь впервые типичным приступом или астматическим бронхитом и у взрослых, и у пожилых лиц. Впрочем, Рубель подчеркивал, что развитие эмфиземы легких и в молодом возрасте может указывать на хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких или на ограниченные местные бронхоэктазы. При объективном исследовании преобладают признаки основного легочного поражения, часто определяющие и дальнейший прогноз, - смерть от нагноительных процессов, амилоидоза, рака легких или, реже, от сердечной недостаточности.

Диагностика бронхиальной астмы

Определить заболевание можно на основании анамнеза, жалоб пациента, осмотра. Методы лабораторно-инструментальной диагностики следующие: анализ крови (характерна эозинофилия), анализ мочи, биохимическое исследование крови, аллергологические исследования, общий анализ мокроты, рентген, спирометрия, бронхография и бронхоскопия, электрокардиография.

Опорными пунктами диагноза бронхиальной астмы являются:

• приступы удушья - свистящие хрипы, особенно на выдохе, чувство нехватки воздуха, острая эмфизема, вынужденная поза с фиксацией плечевого пояса;
• приступообразный кашель, усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон;
• исчезновение одышки и кашля после приема бронходилататоров;
• снижение ПСВ или OФB1;
• эозинофилия крови, повышение аллергенспецифического IgE в крови;
• микроскопический анализ мокроты.

Вне приступов диагноз в ранний период основывается только на анамнестических данных. Имеют значение указания на крапивницу, экзему, обнаружение дефектов носового дыхания, искривления носовой перегородки, гипертрофию раковин, полипы. Развитие эмфиземы дает уже больше опоры для диагноза.

Диагноз бронхиальной астмы часто ставят ошибочно при острой сердечной недостаточности, при сердечной астме, инфаркте миокарда, остром нефрите, коронаросклерозе у гипертоников.

Приступ удушья, возникающий впервые в пожилом возрасте, как правило, зависит от сердечной астмы, особенно если он сопровождается гипертонией, расширением сердца, болями в области сердца.

За бронхиальную астму говорит молодой возраст больного, а также пневмония, плеврит, кровохаркание, крапивница в прошлом, семейные случаи астмы, прерывание приступа адреналином, давность приступов удушья (сердечная астма приводит чаще к смерти в ближайшие годы). Иногда бронхиальная астма сочетается с сердечной (чаще такое сочетание имеет место у пожилых лиц с гипертонической болезнью).

Дифференциальная диагностика

Бронхиальную астму необходимо отличать от муковисцидоза, бронхоастматического синдрома при аутоиммунной патологии (коллагенозах и др.), инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхитов, пневмоний и др.), обтурации дыхательных путей (опухолей, инородных тел и др.), неврогенных нарушений (истерия и др.) и т. д.

Прогноз и трудоспособность

При бронхиальной астме атопической формы в случае выявления и устранения аллергена прогноз относительно благоприятный. При инфекционно-аллергической форме заболевания на прогноз влияют течение и степень тяжести основного заболевания, возраст пациента, наличие или отсутствие осложнений.

От приступов астмы обычно не умирают, хотя у пожилых и стариков приступ может быть опасным. Болезнь инвалидизирует и нередко требует перемены профессии (аптекаря, меховщика и др.). Осложнения и сопутствующие заболевания легких еще больше понижают трудоспособность.

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика бронхиальной астмы-разумное закаливание, укрепление нервной системы, рациональный общий режим, систематически проводимая физкультура. Надо рано лечить болезни воздухоносных путей и избегать профессий, связанных с раздражающими веществами.

Лечение бронхиальной астмы

При интермиттирующем течении осуществляют первую ступень терапии. Прием препаратов назначают только для купирования приступов.

С этой целью применяют бронходилататоры короткого действия в ингаляторах либо бета-агонисты (бета-адреномиметики), также ингаляционные, либо бета-агонисты внутрь.

При легком персистирующем течении назначают вторую ступень терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды для каждодневного приема. Для снятия уже начавшегося приступа можно использовать бронходилататоры короткого действия.

Тяжелое течение требует назначения ежедневного приема будесонида через небулайзер, а внутрь - глюкокортикостероидов в малых дозировках.

Лечение бронхиальной астмы сводится к общим мерам успокоения больного, урегулирования его высшей нервной деятельности, к нервно-рефлекторной терапии, а также к применению различных фармакологических средств, имеющих целью воздействовать преимущественно на отдельные патогенетические механизмы и симптомы заболевания. Лечение должно быть направлено также на устранение особых раздражителей внешней среды (включая специальные инфекционные, пищевые и другие факторы), а также на лечение поражений других органов, являющихся очагом раздражения, источником нервнорефлекторной астмы.

При остром приступе бронхиальной астмы лечение проводится в порядке оказания срочной помощи. Систематическое лечение имеет целью предупреждение приступов и полное восстановление здоровья, трудоспособности больного.

Приступ бронхиальной астмы обрывается наиболее надежно адреналином (0,5 мл 0,1% раствора под кожу или для более быстрого действия- внутримышечно), более мягко действующим эфедрином (алкалоид из дикорастущей на Урале, в Сибири, Средней Азии травы Кузьмича - Ephedra vulgaris) по 0,025-0,05 внутрь или подкожно (5% раствор), назначаемыми при надобности повторно, также атропином, вводимым под кожу или же в спиртовом растворе под язык. Хорошо действует курение лечебных папирос или порошка астматола (абиссинского порошка) из листьев дурмана, белены, красавки, содержащих атропин и близкие алкалоиды и смоченных 10% раствором калийной селитры. В легких случаях достаточно сухих банок, горчичников к грудной клетке, горячих ножных ванн, общего успокоения нервной системы. В предупреждении приступов большую роль играет исключение индивидуально различных, хорошо известных больным провоцирующих моментов, например, охлаждения ног.

Астматическое состояние (затяжное повторение приступов «неукротимой астмы») требует более сложного лечения, хотя уже повторные инъекции адреналина в указанной дозе (до 8-10 раз в сутки) могут принести облегчение. Рекомендуют также, особенно при осложнении астмы инфекцией или сердечной недостаточностью, эйфиллин, энергично расширяющий бронхи прямым воздействием на их мускулатуру в дозе 02,-0,7 в свечке или 0,2-0,4 внутривенно (медленно вводить в вену) или внутримышечно. Глюкоза действует и против отека бронхов, кроме того, она показана ввиду обычного отказа больных от пищи и питья. Под влиянием эйфиллина усиливается и действие адреналина. Целесообразно также провести новокаиновую блокаду по Вишневскому, назначить снотворные, предотвращающие анафилактическую реакцию,-большие дозы паральдегида, барбитураты (морфин безусловно противопоказан, особенно при опасности асфиксии, как вызывающий легко паралич дыхательного центра и к тому же усиливающий спазм бронхов), вдыхание кислорода (лучше в смеси с гелием-до 30 %), ионизированного воздуха. При недостаточном действии прибегают к отсасыванию слизистой пробки бронхоскопом. При инфекции дыхательных путей применяют пенициллин, особенно в виде ингаляций аэрозоля. В упорных случаях заслуживают испытания и другие новые и старые противоастматические средства: адреналин подкожно в масляном растворе (для удлинения действия) или в комбинации с питуикрином («астмолизин»); антиспастические средства-платифиллин, папаверин, нитроглицерин; йодистый калий, разжижающий мокроту и предотвращающий закупорку бронхов; антипирин, аспирин, кофеин, соли кальция, пирамидон, изменяющие реакции нервной системы. Новые противогистаминовые средства-димедрол, пирибензамин, столь действенные при крапивнице и сывороточной болезни, при астме не приносят определенной пользы.

Чрезвычайно важно проводить систематическое лечение и вне приступов для предупреждения их возврата: регулирование общего режима с достаточным сном, пользование свежим воздухом, успокоение нервной системы, устранение из помещения вещей, способствующих скоплению пыли и богатых опасными для астматиков раздражителями-аллергенами (ковры, постель из пуха, конского волоса), цветов, домашних животных, исключение из пищи яиц, молока, икры и т. д., вызывающих иногда приступы астмы.

Следует избегать лекарств, легко вызывающих идиосинкразию, запрещается вводить внутривенно хинин, сыворотки, цельную кровь во избежание смертельного шока; в случае крайней надобности введение их разрешается только после подготовки больного эфедрином, хлористым кальцием, аспирином, имея под руками раствор адреналина для быстрого применения при тяжелой реакции. Специальными кожными пробами с вытяжками из подозреваемых продуктов можно уточнить ответственные в происхождении приступов аллергены и десенсибилизировать больного подкожной инъекцией минимальных, постепенно возрастающих доз этих вытяжек. Больным астмой, переносящим приступы на работе в результате контакта с урсолом, ипекакуаной, рыбьим клеем и т. д., надо изменить условия работы. Очаги раздражения устраняют санацией носоглотки, радикальным лечением синуситов, легочных заболеваний, желчнокаменной болезни, аднекситов и т. д. Длительным назначением противоспастических и успокаивающих средств, например, эфедрина, люминала, бромидов, регулируют нервную, систему больных.

Наконец, реактивность больных стремятся нормализовать переключающей шоковой или раздражающей терапией; это осуществляется, например, внутримышечным введением взвеси серы в масле (1-2 мл 1% взвеси), аутогемотерапией, введением в мышцу 5% раствора пептона, антиретикулярной цитотоксической сыворотки (АЦС) Богомольца, внутривенным введением гемолизированной или несовместимой крови в малых количествах, тканевой терапией по Филатову, например, в виде внутримышечного введения по 1-5 мл рыбьего жира, пастеризованного по 15 минут в течение 3 дней (дает болезненные инфильтраты), или в виде подсадки под коя?у живота кусков органов по Румянцеву, рентгенотерапией корней легких, селезенки, шейных симпатических узлов. Оказывает пользу физиотерапия в разных видах, как-то: ионогальванизация с кальцием и ультрафиолетовые облучения, начиная с малых доз, повышающие, как полагают, тонус симпатического нерва; диатермия грудной клетки, селезенки; климатотерапия в Кисловодске, Теберде, на Южном берегу Крыма и других климатических станциях (эффект в каждом отдельном случае предугадать трудно).

В редких случаях прибегают к операциям на вегетативной нервной системе-шейной симпатэктомин.

Каждое заболевание представляет собой серьезную угрозу для здоровья человека. Даже, казалось бы, незначительный недуг способен привести к серьезным последствиям в будущем.

Особого внимания заслуживает возникновение одного заболевания при уже диагностированном другом.

В этом случае следует не только тщательно изучить все возможные проявления болезни, но и уделить особое внимание правильной компоновке всех применяемых методов лечения, рекомендованных в случае одновременного развития обоих недугов.

Наиболее часто встречающимся в параллельном протекании двух заболеваний является воспалительный процесс в области легочных путей и наличие астмы в различной степени сложности.

Воспаление легких или пневмония – это инфекционное заболевание, возникающие по мере воздействия одного или нескольких возбудителей: стафилококков, пневмококков, микоплазм, хламидий, вирусов и т. д.

Воспаление данной области обладает несколькими специфическими признаками. Недооценивать риск явления в этом случае не стоит, так как с каждым днем развития недуга увеличивается опасность развития и осложнений.

Особенности протекания и принципы дифференциальной диагностики

Проявлению в организме человека того или иного заболевания способствуют несколько факторов единовременно. Касаемо воспаления легочных путей можно отметить следующее, что причин обострения может быть несколько, а сама форма болезни зачастую отличается в каждом отдельно взятом случае.

Проявляющиеся симптомы зависят в первую очередь от таких факторов, как:

• возбудитель;
• величина легочных тканей, пораженных болезненным процессом;
• вероятности возникновения или уже установленные осложнения, развивающиеся параллельно с недугом;
• реактивность человеческого организма в ослабленном состоянии.

Нередко на состояние организма и развитие воспаления влияют и условия жизни человека, своевременная медицинская помощь, качество употребляемых препаратов и грамотно подобранный режим.

В случае проведения дифференциальной диагностики легочное воспаление чаще всего дифференцируется от ОРВИ. В этом случае вирусная инфекция является фоном развития воспалительных процессов в легких.

Также в некоторых случаях возможно дифференцирование воспаления легких от бронхита в острой форме или от бронхиолита.

Определение диагноза воспаления легких происходит на основании нескольких данных:

Для воспалений легочных путей, развивающихся на фоне ОРВИ, также характерны катаральные изменения носоглотки, резкое повышение температуры, но при этом отсутствует рентгенологическое и локальное изменение.

Причины развития заболевания у астматиков

Возникновение воспаления легких при бронхиальной астме зачастую развивается вторично и напрямую связано с длительными или частыми приступами бронхиальной астмы. В этом случае в серьезной степени страдают бронхи, где происходит неблагоприятное скопление опасной для дыхательных путей слизи.

Возрастные группы, подверженные поражению болезнью, представлены следующим образом:

1. Пациенты от 1 до 5-ти лет чаще всего страдают от вирусного типа пневмонии.
2. Группа пациентов от 5 до 30 лет подвержена .
3. Больные в возрасте старше 30 лет страдают от пневмококковой (и иной бактериальной) пневмонии.

У пациентов, страдающих от бронхиальной астмы, всегда повышается риск обострения серьезных инфекций в легких. Такие инфекции вызваны бактерией под названием Streptococcus Pneumoniae, выступающей в качестве наиболее часто встречающейся причины возникновения и распространения заболевания.

Кроме этого, данный вид неблагоприятный бактериальный фон может спровоцировать даже потенциально – смертельные ушные и респираторные инфекции, инфекции кровотока головного мозга.

Медиками отмечено, что проявлений различных инфекционных заболеваний у астматиков вне зависимости от их возраста в семь раз выше, нежели у других групп пациентов. Кроме этого, в 17% исследованиях случаев данное заболевание связано с астмой напрямую.

Результаты исследований ученых доказали, что масштабы сферы действия пневмококков, возможно значительно снизить, если провести заблаговременную (профилактическую) вакцинацию пациентов – астматиков.

Благодаря длительным лабораторным исследованиям, проводимым в группе больных, включающей более 4000 человек, удалось установить, что астматики, принадлежащие к старшей возрастной группе, находятся в зоне семикратного риска возникновения и обострения пневмококковых поражений.

Восприимчивость больных астмой к микробным инфекциям иммунологами объясняется процессом хронических воспалений, влияющих на резкое ослабление состояния легких, усиление предрасположенности к опасным инфекциям в области дыхательных путей. Также при бронхиальной астме неблагоприятную роль играет специфический патогенный механизм иммунной системы.

Тонкости лечения воспалений в области легких при астме

У астматиков при лечении данного недуга встает определенный выбор: назначение повышенных доз антибиотиков для устранения воспалительных проявлений, но при этом риск осложнения имеющейся астмы.

Назначение малых доз антибиотиков может повлиять на возникновение осложнений в период после пневмонии.

Стало быть, следует искать «золотую середину», то есть назначать минимальные дозы антибиотика при параллельном приеме . В итоге астма не дает обострений, осложнения в состоянии здоровья не наблюдаются, при этом степень возникших поражений легочных путей снижается.

В итоге, фармакотерапия уменьшает защиту иммунитета. Но с другой стороны пациенты – астматики довольно часто применяют антибиотики в качестве одной из составляющих применяемой схемы лечения, где инфекционные агенты намеренно приспосабливаются препаратам – антибиотикам.

Это становится основной причиной такого явления, что пневмония у страдающих от астмы гораздо труднее поддается терапевтическому лечению с приемом антибиотиков.

Так как пневмония относится к типу инфекционных заболеваний, то и рассматриваться она должна патогенетически по виду выявленного возбудителя, по характерному механизму инфекций.